原明忠教授自拟五首通脉汤治疗冠心病心绞痛用药特色*

曹方　张永康　原道昱

（1.山西中医学院，山西太原030024；2.山西省人民医院，山西太原030012；3.山西省中医院，山西太原030012）

·专家经验·

原明忠教授自拟五首通脉汤治疗冠心病心绞痛用药特色*

曹方1张永康2△原道昱3

（1.山西中医学院，山西太原030024；2.山西省人民医院，山西太原030012；3.山西省中医院，山西太原030012）

原明忠心绞痛五首通脉汤

原明忠（1926-2010年），男性，山西省人民医院主任医师，教授，享受国务院特殊津贴，是全国第1批和第2批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他医术精湛，从事中医临床60余载，擅长中医内科、妇科，尤对心脏病研究较深，擅长用中医药诊疗冠心病与心衰，疗效显著。冠心病心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，胸痛部位位于胸骨后，可放射至心前区及左上肢，常发生于劳累或情绪激动时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失［1］。冠心病心绞痛相当于中医的“胸痹心痛”。历代医家对胸痹的病因病机及治疗都有自己独特的理解。张仲景《金匮要略》首次提出“胸痹”的病名，认为胸痹的病机是“阳微阴弦”即上焦阳气虚，下焦阴寒盛。原老则根据多年临床经验，创立治疗胸痹的经验方。五首通脉汤首见于原明忠教授主编的《冠心病证治》，这是论述中医治疗冠心病的最早的著作之一。现将原老治疗冠心病心绞痛的经验方介绍如下。

1　自拟五首通脉汤

1.1益气通脉汤本方源于生脉饮（《内外伤辨惑论》）、膈下逐瘀汤（《医林改错》）。组成：党参10～30 g，麦冬10～20 g，五味子10～20 g，生蒲黄10～20 g，红花10～20 g，川芎15～20 g，赤芍各15～20 g，木香9～12 g，郁金10～15 g，何首乌10～15 g，丹参20～30 g。功能：益气阴强心力、化瘀血通心脉。用于治疗胸痹心痛，冠心病心绞痛，心梗恢复期及陈旧心梗，病毒性心肌炎。党参、麦冬、五味子益气阴强心力，与川芎、红花、蒲黄、丹参等活血祛瘀药同用，能增强疏通心之脉络作用。木香、郁金则有疏理气机，消散瘀血作用。郁金、蒲黄、川芎、丹参等有减轻动脉粥样硬化斑块的作用。

1.2滋潜通脉汤本方源于稀莶丸（《景岳全书》）、膈下逐瘀汤（《医林改错》）。组成：豨莶草20～30 g，何首乌10～15 g，女贞子10～15 g，菊花20～30 g，丹参15～30 g，红花15～30g，川芎10～15g，赤芍20～30g，木香10～15g，郁金10～15 g。功能：滋阴潜阳、行气活血、疏通脉络。用于治疗阴虚阳亢证的冠心病心绞痛，脑梗死、脑出血后遗证，脑供血不足。豨莶草清肝热抑肝阳，活血通脉络，何首乌、女贞子、生地黄滋肾阴，丹参、川芎、赤芍、红花活血通脉络，木香、郁金行气化瘀使气行则血行，诸药配伍合理，共滋阴潜阳，行气活血，疏通脉络之功。

1.3宣痹通脉汤本方源于瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）、膈下逐瘀汤（《医林改错》）。组成：瓜萎、丹参各20～30g，薤白、郁金、灵脂块各10～15 g，木香、蒲黄10 g，川芎15～20 g，赤芍15～30 g，红花15 g。功能：宣痹通阳，化瘀通心脉。用于治疗胸阳不振，血脉瘀阻之冠心病心绞痛。瓜蒌、薤白宣痹胸阳，木香、郁金行气通脉，川芎、赤芍、红花、丹参、蒲黄、灵脂块活血化瘀止痛，合用能促进心脉气血之流通。

1.4化瘀通脉汤本方源于膈下逐瘀汤（《医林改错》）。组成：木香、蒲黄、五灵脂、郁金各10～15 g，川芎15～20 g，红花10～20 g，赤芍15～20 g。加减：心痛甚，加乳香、没药或延胡索。功能：理气机，化瘀血，通心脉。治疗气滞血瘀、心脉瘀滞证之冠心病心绞痛。木香、郁金理气化瘀，川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂活血通心脉，止心痛。

1.5温阳通脉汤本方源于生脉饮（《内外伤辨惑论》）、膈下逐瘀汤（《医林改错》）。组成：党参10～30 g，附子6～12 g，麦冬、五味子、红花各10～20 g，当归10～15 g，川芎、赤芍各15～20 g，丹参20～30 g，黄芪15～30 g。加减：脉迟加肉桂10～15 g，畏寒加干姜9～12 g。功能：益气温阳，化瘀通心脉。治疗心气阳虚、心脉瘀滞证之冠心病心绞痛。党参、附子、麦冬、五味子温阳益气强心力，黄芪、当归益气固表、止汗补血，川芎、红花、赤芍化瘀通心脉，肉桂助阳行气、止心痛。合用故有温阳益气，疏通心脉之效。

2　药物使用频率及特点

中药在各方中的使用情况，红花（10～20 g）、川芎（15～20 g）、赤芍（15～30 g）在五首通脉汤中均有；原老重用这3味药旨在活血化瘀，行气止痛，“气行则血行”，“通则不痛”等思想应用淋漓尽致。木香（10～15 g）、郁金（10～15 g）除温阳通脉汤外其他4首均用；丹参除化瘀通脉汤外其他4首均用；蒲黄除滋潜通脉汤和温阳通脉汤外其他3方均使用；党参、麦冬、五味子均用于益气通脉汤和温阳通脉汤；首乌用于益气通脉汤和滋潜通脉汤；灵脂用于化瘀通脉汤和宣痹通脉汤；豨莶草、女贞子、菊花用于滋潜通脉汤；瓜蒌、薤白用于宣痹通脉汤；附子、当归、黄芪用于温阳通脉汤。

表1　五首通脉汤中药物归经

从表1中可以看出原老选用药物大多归于肝胆经和心经，因肝藏血，心主血脉，归心经的药物具有引经作用，使药到病所，加强药物的疗效。在西医认为冠心病心绞痛大多数是由于心肌缺血引起的，应用这些药物补肝肾，养肝血，使肝有藏，心有养。

表2　五首通脉汤中药物四气归类

从表2可以看出原老在用药时选用温热药物偏多，“血得热则行，得寒则凝”，故用温药为多。可以看出原老在治疗胸痹心痛时以温通为主，加寒凉是怕温药药力峻猛，动血迫血妄行。可见原老用药之精当。

《素问·藏气法时论》提出“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。辛具有发散、行气行血的作用，甘具有补益、和中、缓急止痛、调和诸药。苦能清泻火热、降泄逆气、燥湿等作用，从表3可以看出原老在治疗冠心病心绞痛偏向于行气、活血、温通的作用。从自拟方可以看出原老认为胸痹的病因病机有气滞、寒凝、瘀血、痰浊痹阻心脉，其中以瘀血最为多见，本虚有气虚、阳虚、阴虚。表1中可以看出红花、川芎、赤芍每首方中都有，说明原老治疗胸痹时侧重活血。活血时不忘行气，木香、郁金行气，根据具体情况再加相应的药物。

表3　五首通脉汤中药物五味分类

3　自拟方中常用药分析

3．1角药“角药”是指以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、归经、七情为配伍原则，3味中药联合使用、系统配伍、配成一组，为三足鼎立，互为犄角，这种配伍，比起“药对”作用就比较复杂一些，名之曰“角药”［2］。角药是介于中药和方剂之间的中间物，角药可以组成一个方剂如生脉散，对药也可以组成一个方剂如小半夏汤，不同之处只在药物数量上。王庆国教授将经方中药物的配对称为“经方方元”，是指构成经方的有规律可循的最小方剂单元［3］。

3.2自拟通脉汤中角药分析（1）川芎、赤芍、红花。川芎，辛温，归肝、胆、心包经。活血行气，祛风止痛。《本草汇言》云“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”。赤芍，苦微寒，归肝经，清热凉血，散瘀止痛。红花，辛温，归心肝经，活血通经，祛瘀止痛，行血活血。原老常将赤芍、川芎合用，活血化瘀，祛瘀止痛，通利血脉，善治瘀滞心腹疼痛。川芎行气活血、赤芍凉血、红花活血，3药合用共同使瘀血祛而不伤血，动血。（2）党参、麦冬、五味子。此3药共组成生脉散，具有益气生津，敛阴止汗的功用。汗为心之液，汗液过多耗伤心阴，津能载气，导致气随汗出，阴损及阳，阴阳两虚，最后阴竭阳脱，导致心阳虚衰。原老在治疗心气阴两虚时必用此组合，及时治疗当起预防作用。因原方用人参，现用党参代替。党参甘平，补气养阴生津；麦冬养阴清热生津，五味子敛阴止汗，生津；3药合用一补一润一敛，益气生津，敛阴止汗，使气充津生脉复，共治气阴两虚证。原老在临证时多用益气通脉汤和温阳通脉汤，原老认为胸痹气、阴、阳虚是本，瘀血为标，故在此配伍基础上创立了益气通脉汤和温阳通脉汤。（3）豨莶草、何首乌、女贞子。豨莶草味苦入肝肾，清肝热抑肝阳，活血通脉络，使肝阳下降潜于肾阴，阴得阳助则阳施阴化；何首乌、女贞子滋肾阴，使肾阴上升涵养肝木，阳得阴涵则不上亢。豨莶草清肝热，何首乌、女贞子滋肾阴，一清二补，起到阴升阳降之作用。原老应用此角药旨在滋阴潜阳，重在滋阴，治疗阴虚阳亢疗效好。

3.3对药对药是临证用药时将两味药物一起使用，这是根据中药有相须、相使、相恶、相杀、相反的特性。有些根据药物的药性组合起到协调作用。（1）木香配郁金。木香，辛苦，温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，行气止痛，健脾消食。郁金，辛苦，寒，归肝胆心，活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄。原老认为木香与郁金相配行气活血，原老开始用青木香，后改用木香，因青木香有肾毒性。原老在治疗胸痹心痛时强调活血的同时亦强调行气，“气行则血行，气滞则血瘀”，故活血同时兼顾行气。（2）当归与黄芪。当归，甘辛，温，归肝、心、脾经，补血调经，活血止痛，润肠通便。黄芪，甘，微温，归脾肺经，补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌，黄芪补胸中之气。原老强调气血双补，黄芪、当归合用共奏当归补血汤。黄芪补气，当归补血，气血同源，气能生血，血能载气，气生则血生，气行则血运，使血补而不滞。（3）瓜蒌与薤白。瓜蒌，甘微苦，寒，归肺胃大肠经，清热化痰，宽胸散结，润肠通便。薤白，辛苦，温，归肺胃大肠经，通阳散结，行气导滞，宣通胸中之阳，实验证明，瓜萎能增加冠脉流量及增强心肌收缩力。可见瓜蒌、薤白均能散、能降、能通，瓜蒌与薤白同用善治胸阳不振之胸痹。（4）灵脂与蒲黄。五灵脂，苦咸甘，温，归肝经，活血止痛，化瘀止血。蒲黄，甘平，归肝、心包经，止血、化瘀、利尿。原老用五灵脂主要在于五灵脂善于活血行血，化瘀不动血，蒲黄止血力量强，灵脂与蒲黄相配活血化瘀，活血而不动血。二药合用组成失笑散。（5）丹参。丹参，苦，微寒，归心、心包、肝经，活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神。药理研究丹参具有强心作用，可增强心脏收缩且不会增加心肌耗氧量；扩张冠脉，增加心肌流血量；降血脂作用，丹参可减少主动脉粥样斑块的形成面积，并对血清中的总胆固醇、三酰甘油具有一定的抑制作用［4］。原老在化瘀通脉汤未用丹参，因丹参偏寒。在治疗以瘀血为主的胸痹时，原老以温通为主，化瘀通脉汤中活血化瘀止血之药均有，故不用丹参。

4　典型案例

患某，男性，52岁，1986年7月5日入院。1986年1月初因情绪激动突然发生胸痈、胸憋闷伴心慌、出汗，持续十几分钟，硝酸甘油缓解，于1月上旬加重发生下壁心肌梗死，住院治疗缓解。7月2日因过度紧张与劳累，又出现胸痛、胸憋闷、心慌气短出汗，每日2～3次，含硝酸甘油缓解，第3日加重，7月5日查心电图示：前间壁心梗（V2、V3，呈QS型）及陈旧下壁心梗，收住院治疗，舌质暗，脉细弱。西医诊断：冠心病心绞痛，陈旧下壁心梗、前间壁心梗。中医诊断：胸痹心痛，属气虚血瘀心脉不通证型。服益气通脉3剂后胸痛、憋闷、心慌等症状减轻大半，6剂后基本控制，服两个疗程诸症消失，出院时已50 d未发作。7月18日心电图示：V2、V3、QS波变为rS波，TV2～V5，由倒变直立。

按：患者为典型的冠心病心绞痛，因情绪激动诱发，服硝酸甘油缓解。心慌气短汗出辨证为心气阴两虚证，舌暗说明有瘀血，用益气通脉汤补气阴，强心力，化瘀血，通心脉。党参、麦冬、五味子补益气阴，生蒲黄、红花、川芎、赤芍各活血化瘀，木香、郁金活血行气，首乌养血补血，丹参活血化瘀、强心、扩血管。诸药合用共奏强心、扩血管、化瘀作用。

5　结语

原老创立五首通脉汤，每首通脉汤既有个性，也有共性，能反映原老在治疗冠心病心绞痛的临证思维和方法。从五首通脉汤的组成中可以看出，原老治疗冠心病心绞痛时强调活血为第1位，行气为次，然后根据各自的临床表现进行加减。活血化瘀药应用在冠心病心绞痛方面的专家大有人在，如翁维良教授常用丹参、赤芍、红花、川芎、郁金、姜黄［5］，但用量没有原老之大，原老用药旨在药力峻猛直达病所。活血必兼行气，只活血不行血，血不运行则成瘀血。故原老在活血时，行气亦不可少。原老认为冠心病心绞痛是由于瘀血、气滞、痰浊、寒邪为标，气血阴阳亏虚为本，在治疗时标本兼治，治标不忘本，治本预防标。在创立五首通脉汤时也将临证用药配伍运用的淋漓尽致。原老的立方思路为后世在治疗冠心病心绞痛方面提供一定的指导方向。

［1］陈灏珠.林果为.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2009：1496.

［2］杨建宇，孙文政，李彦知，等.孙光荣教授临床善用“角药”经验点滴［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（2）：23-25.

［3］陈萌，王庆国.浅谈经方方元的研究思路［J］.中国中医药信息杂志，2003，10（6）：5-7.

［4］陶峥辉.丹参、黄芪注射液的药理作用及临床应用［J］.中医药现代远程教育，2014，12（9）：108.

［5］于大君.翁维良教授治疗心血管疾病临床用药经验初探［J］.中华中医药杂志，2011，26（12）：2914-2915.

R249.8

A

1004-745X（2015）01-0080-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.027

2014-08-13）

国家中医药管理局“全国名老中医主任医师传承工作室建设项目”

（电子邮箱：zyk8355@163.com）