急性痘疮样苔藓样糠疹60例临床病理分析

徐秀莲 王光平 陈浩 姜祎群 曾学思 贾虹 孙建方

·论著·

急性痘疮样苔藓样糠疹60例临床病理分析

徐秀莲 王光平 陈浩 姜祎群 曾学思 贾虹 孙建方

目的 探讨急性痘疮样苔藓样糠疹（PLEVA）的临床病理特征。方法 回顾分析60例PLEVA患者的临床和病理资料。结果 60例PLEVA患者中，2～18岁32例（53.3%），19～49岁28例（46.7%）。皮损分布情况：弥漫型50例（83.3%），中心型2例（3.3%），外周型8例（13.4%）。发病前有上呼吸道感染史19例（31.6%）。组织病理学检查：60例均具有基底细胞液化变性和真皮内血管周围炎改变。角质层内中性粒细胞脓肿26例（43.3%），表皮内坏死角质形成细胞41例（68.3%），发生广泛液化变性30例（50.0%），有淋巴细胞移入表皮43例（71.6%），有Pautrier微脓肿形成者2例，有程度不等的真皮浅层红细胞外溢者46例（76.7%），真皮内有血管壁纤维素样坏死者3例，演变为蕈样肉芽肿1例。20例患者行免疫组化检查，其中3例示T细胞单克隆性增生。结论 PLEVA临床表现有特征性，临床与病理的密切结合是诊断该病的金标准。

苔藓样糠疹，急性痘疮样；病理学

急性痘疮样苔藓样糠疹（pityriasis lichenoides et varioliformis acuta，PLEVA）是一种临床相对少见的良性炎症性皮肤病，病因不明。皮损常突然发生，泛发全身，表现为丘疹、红斑、瘀点、水疱、脓疱、坏死等多形性损害。根据发病时间的不同，皮损表现也不相同，如不详细询问病史及组织病理检查，临床容易误诊误治。为了解PLEVA的临床病理特点和免疫表型，现对我院60例PLEVA的临床与病理学特点进行分析，现报道如下。

临床资料

一、一般资料

回顾分析中国医学科学院皮肤病医院2009年1月至2012年12月已确诊的PLEVA共60例。所有病例均由2名病理专家重新阅片确诊。60例患者中男44例，女16例，男女比例为2.75∶1。发病年龄2～49岁，平均年龄21.3岁，其中2～18岁32例（平均12.1岁），19～49岁28例（平均33.4岁）。病程2周至10年，平均持续时间11个月，其中病程1个月20例，3～6个月10例，病程最长10年。14例为12月、1月、2月就诊，20例为3～5月就诊，7例为6～8月就诊，19例为9～11月就诊。

二、临床特点

PLEVA的基本皮损为突然发生、泛发全身的米粒至黄豆大小的淡红或红褐色的圆形、椭圆形斑丘疹、丘疱疹、鳞屑性红斑、程度不等的坏死结痂等多形性损害（图1）。60例患者中，4例并发脓疱损害；2例可见明显水疱；5例仅表现为水肿性斑丘疹和丘疱疹，未见坏死、结痂和脱屑（临床诊断为丘疹性荨麻疹）。1例患儿全身泛发色素减退斑伴少量脱屑（详询病史，皮损开始为多形性皮损，消退后留色素减退斑）。所有患者皮损反复发作，不易消退，不同时期皮损合并存在。24例患者有轻度瘙痒，1例全身皮损有刺痛感，3例伴关节痛，其余患者无明显自觉症状。按照Gelmetti等［1］制定的分型特点：累及面部、躯干和腹股沟区的称为中心型，躯干和四肢均受累的称为弥漫型，四肢及掌跖受累的称为外周型。60例患者中外周型8例，中心型2例，其余50例为弥漫型，其中面部受累者3例，掌跖受累者2例（临床拟诊为梅毒），头皮受累者1例。皮损数目分为3级，0～50个为1级，50～100个为2级，＞100个为3级。60例患者中，9例患者皮损为全身密集分布，＞100个（3级）；20例患者皮损＜50个（1级），31例患者皮损介于50～100个之间（2级）。与成年人相比，儿童患者的皮损分布更为广泛，皮损数目更多。随访的患者中，1例患者皮损由初诊时的红斑、丘疱疹、坏死结痂性损害，演变成鳞屑性的斑片甚至斑块，以后再次病理确诊为蕈样肉芽肿。

三、发病诱因

60例患者中，可提供诱因者23例，2例发病前有蚊虫叮咬史，19例发病前有上呼吸道感染史，1例发病前患手足口病，1例发病前有腮腺炎。其余病例未发现明确诱因。5例患者伴有全身症状，如低热、乏力。1例合并双下肢凹陷性水肿，1例有肺癌史，其余患者一般情况良好。

图1 典型的多形性皮损，如红斑、丘疱疹、坏死、结痂

图2 皮损典型组织病理：角化过度伴角化不全，角质层内有中性粒细胞小脓肿，表皮内见多数坏死的角质形成细胞，基底细胞液化变性，真皮内楔形炎症细胞浸润（2A：HE×40；2B：HE×100）

实验室检查

60例患者均给予血尿常规检查，34例患者显示白细胞轻度升高（1.2～1.5×109/L）。25例患者给予肝肾功能等生化检查，2例肝酶轻度升高（50 U/L）16例成人患者进行梅毒血清学检查，均为阴性，其余检查未见明显异常。

组织病理学检查

60例患者均取一处皮损行组织学分析，共同的组织学特征是：基底细胞不同程度的液化变性和真皮浅层和/或深层血管周围炎。相对特征性的组织学改变还包括：角质层内中性粒细胞小脓肿、表皮内散在坏死的角质形成细胞、真皮乳头层红细胞外溢及红细胞移入表皮等（图2）。见表1。

PLEVA的诊断要点：临床上表现为多形性皮损，如红斑、丘疹、丘疱疹及坏死结痂；组织学上基底细胞液化变性及真皮浅层和（或）深层血管周围炎。60例患者中，40例患者临床拟诊为PLEVA，其中35例组织学改变较为典型，符合PLEVA的诊断，5例患者组织学改变轻微，仅见灶状基底细胞液化变性，真皮浅层稀疏炎症细胞浸润，仅凭组织学改变不足以诊断PLEVA（图3），但其临床表现较为典型。5例临床诊断为丘疹性荨麻疹或虫咬性皮炎（图4），3例患者诊断为二期梅毒（图5），这8例患者组织学改变均典型。6例患者临床诊断为淋巴瘤样丘疹病，3例诊断为血管炎，1例诊断为泛发性白色糠疹，2例诊断为玫瑰糠疹。60例患者是临床病理及免疫组化综合分析后做出的最终诊断。

免疫组化：对20例患者进行了CD4、CD30、CD8和CD20的免疫组化检查，所有患者均以T细胞表达为主（CD4和CD8均阳性），17例CD20有不同程度的表达，3例CD20不表达，CD30均未见表达。

表1 60例PLEVA患者组织病理改变

讨 论

图3 皮损组织病理：仅见灶状基底细胞液化变性，真皮浅层稀疏炎症细胞浸润（HE×100）

图4 临床上表现为丘疹性荨麻疹样皮损

图5 患者手掌受累，临床误诊为梅毒

PLEVA在任何年龄均可发病，20～30岁是高发年龄，但儿童发病者并非少见。通过大样本病例观察，Gelmetti等［1］报道了两个高发年龄阶段，即 5 岁和 10 岁，而 Romaní等［2］观察到 5 岁、10 岁和 12 岁是发病高峰。2岁之前发病者罕见。本研究表明，4～5岁和12～13岁是发病的高峰阶段，只有1例在2岁发病。PLEVA可发生在任何部位，但躯干和四肢近端常见，而黏膜、掌跖及面部少见。本文中，弥漫型占83.3%，中心型占3.3%，外周型占13.4%。临床上弥漫型者易于诊断，而掌跖受累者少见，易误诊为二期梅毒疹。我们的研究发现，儿童一般皮损较为泛发，呈弥漫性分布；而成人皮损相对较少，有时仅累及四肢，临床易于误诊。

临床与病理的联系是正确诊断PLEVA的必备前提。由于临床取材的偏差、单个皮损的演变和皮损的多样性，其组织学表现差异很大，在缺乏临床资料的情况下，假如病变轻微，极易造成诊断不足及误诊。我们在病理分析中发现，5例标本的组织学变化轻微或呈非特异性，但临床表现典型。我们的分析发现，基底细胞的液化变性（从灶状至广泛不等）和真皮内血管周围炎是诊断PLEVA的必要条件。角质层内中性粒细胞的聚集，在PLEVA的诊断和鉴别诊断中有重要的参考意义。界面皮炎伴红细胞移入表皮提示苔藓样糠疹的诊断，界面皮炎伴角质层内中性粒细胞脓肿可提示PLEVA的诊断。我们的病理分析还发现，曾提出的用来鉴别PLEVA和慢性苔藓样糠疹（pityriasis lichenoides chronica，PLC）的标准之间存在很大的重叠性，组织学上提示PLEVA而非PLC的改变包括：融合性角化不全、角质层内中性粒细胞脓肿或浆痂、表皮细胞气球状变性、多数坏死的角质形成细胞（融合性表皮坏死）、大量的淋巴细胞移入表皮、基底细胞明显的液化变性、真皮内炎症浸润模式为深浅层血管周围炎或苔藓样浸润、真皮乳头水肿。

苔藓样糠疹的皮损内是否有嗜酸性粒细胞浸润的问题一直困扰着病理科的医生。通过我们60例病理分析显示均未见嗜酸性粒细胞的浸润。Sharon等［3］通过复习文献并回顾分析大样本苔藓样糠疹患者的组织切片后总结分析：苔藓样糠疹的组织内嗜酸性粒细胞极其罕见，即使在9～10个×200光镜视野下存在一个嗜酸性粒细胞，也明显降低苔藓样糠疹诊断的可能性。由此可见，嗜酸性粒细胞的有无在界面皮炎的诊断及鉴别诊断中有一定的参考价值。

临床上，PLEVA需要与下列疾病进行鉴别：淋巴瘤样丘疹病、丘疹坏死性结核疹、虫咬性皮炎、水痘、多形红斑、玫瑰糠疹、点滴性银屑病、血管炎、二期梅毒等。其中与淋巴瘤样丘疹病的鉴别尤为重要，因后者可潜在发展成系统性淋巴瘤，临床上淋巴瘤样丘疹病皮损数目相对较少，发病年龄偏大，且皮损可发展成大的结节、斑块或肿块，持续时间一般较长；两者的鉴别主要靠组织学和免疫组化检查，CD30+的异形大淋巴样细胞是诊断后者的金标准，且后者缺乏表皮角质形成细胞的坏死、角质层中性粒细胞脓肿、轻度或无基底细胞液化变性等。

PLEVA目前发病机制不明，主要有3种学说：感染学说、T细胞增生异常学说和免疫复合物介导的高敏反应学说。目前已提出的与PLEVA发病有关的病原体包括水痘带状疱疹病毒［4］、细小病毒［5］、Ⅱ型单纯疱疹病毒［6］、溶血性链球菌［7］、EB 病毒和弓形虫［8］等、我们观察的病例中，19例发病前有上呼吸道感染、1例患手足口病，1例发病前患有腮腺炎。鉴于该病好发于春秋季，且苔藓样糠疹有时可见家族性发病及流行性爆发［9］，这更进一步证实感染在发病中的作用。

总之，PLEVA并非少见疾病，其诊断需要临床和病理的密切结合。青少年及儿童患者，临床上表现为多形性皮损，组织学呈界面皮炎时，要考虑PLEVA的可能，并根据患者的症状及体征，采取相应的治疗，鉴于该病具有自限性，要避免过度治疗而对于成年患者，即便临床具有多形性皮损，组织学呈界面改变时，也需要与淋巴细胞增生性肿瘤（如蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病等）鉴别。

［1］Gelmetti C,Rigoni C,Alessi E,et al.Pityriasis lichenoides in children:a long-term follow-up of eighty-nine cases［J］.J Am Acad Dermatol,1990,23（3 Pt 1）:473-478.

［2］Romaní J,Puig L,Fernández-Figueras MT,et al.Pityriasis lichenoides in children:clinicopathologic review of 22 patients［J］.Pediatr Dermatol,1998,15（1）:1-6.

［3］Sharon VR,Konia TH,Barr KL,et al.Assessment of the'no eosinophils'rule:are eosinophils truly absent in pityriasis lichenoides,connective tissue disease,and graft-vs.-host disease?［J］.J Cutan Pathol,2012,39（4）:413-418.

［4］Cho E,Jun HJ,Cho SH,et al.Varicella-zoster virus as a possible cause of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta ［J］.Pediatr Dermatol,2014,31（2）:259-260.

［5］Nanda A,Alshalfan F,Al-Otaibi M,et al.Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease（pityriasis lichenoides et varioliformis acuta fulminans）associated with parvovirus infection ［J］.Am J Dermatopathol,2013,35（4）:503-506.

［6］Smith JJ,Oliver GF.Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease associated with herpes simplex virus type 2［J］.J Am Acad Dermatol,2009,60（1）:149-152.

［7］English JC 3rd,Collins M,Bryant-Bruce C.Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta and group-A beta hemolytic streptococcal infection［J］.Int J Dermatol,1995,34（9）:642-644.

［8］Klein PA,Jones EC,Nelson JL,et al.Infectious causes of pityriasis lichenoides:a case of fulminant infectious mononucleosis［J］.J Am Acad Dermatol,2003,49（2）:S151-153.

［9］Dupont C.Pityriasis lichenoides in a family［J］.Br J Dermatol,1995,133（2）:338-339.

《中国皮肤科学史》出版暨筹建“中国皮肤科博物馆”启事

一、《中国皮肤科学史》2014年出版发行。该书由陈洪铎、廖万清、张学军策划，马振友、张建中、郑怀林主编，国内外200余名知名专家共同编辑完成，文图并茂，史料翔实，是大型皮肤科史书。定价800元。

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四、发布皮肤科、美容原料药、图书邮购信息，资料备索。转让马振友发明的生发和养发外用药国家专利（201210387061.9）。联系单位及人员：马振友皮肤病研究所马振友、苏荣彪，QQ386966727；手机13379033002；电话：029-62682729，4000981899，0435-4222180。

Clinicopathologic analysis of 60 cases of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

Xu Xiulian,Wang Guangping,Chen Hao,Jiang Yiqun,Zeng Xuesi,Jia Hong,Sun Jianfang.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

ObjectiveTo explore the clinicopathologic features of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta（PLEVA）.MethodsA retrospective analysis was performed.Clinical and histological data were collected from 60 patients with PLEVA.The clinicopathologic features of PLEVA were analyzed.ResultsAmong the 60 patients with PLEVA,32（53.3%）were aged 2－18 years,and 28（46.7%）aged 19－49 years.Skin lesions were distributed in a diffuse pattern in 50（83.3%）patients,in a central pattern in 2（3.3%）patients,and in a peripheral pattern in 8（13.4%）patients.Nineteen（31.6%）patients had a history of upper respiratory infection.Histopathological examination revealed liquefactive degeneration of basal cells and perivasculitis in the dermis in all the 60 cases,neutrophil abscess formation in the stratum corneum in 26（43.3%）cases,keratinocyte necrosis in the epidermis in 41（68.3%）cases,generalized liquefactive degeneration in 30（50.0%）cases,migration of lymphocytes into the epidermis in 43（71.6%）cases,Pautrier′s microabscess formation in 2 cases,varying degrees of extravasation of erythrocytes into the epidermis in 46（76.7%）cases,fibrinoid necrosis of blood vessel walls in the dermis in 3 cases.PLEVA progressed into granuloma fungoides in 1 patient.Twenty patients underwent immunohistochemical examination,and 3 of them showed monoclonal hyperplasia of T cells.ConclusionsPLEVA has characteristic clinical manifestations,and the combination of pathological and clinical examination is the gold standard for its diagnosis.

Pityriasis lichenoides,varioliformis acuta;Pathology

s:Jia Hong,Email:jhff2014@163.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.007

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

贾虹，Email：jhff2014@163.com；孙建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

2014-02-01）

（本文编辑：吴晓初）