以疣状结节为特征的近平滑念珠菌病二例

郑岳臣 曾敬思 连昕 张桂英 毛叶红

以疣状结节为特征的近平滑念珠菌病二例

郑岳臣 曾敬思 连昕 张桂英 毛叶红

目的 报告2例以疣状结节、肿块为特征的近平滑念珠菌病，分析其临床特征、探讨诊治方法。方法 仔细询问病史、了解用药史及疗效，体检时重点检查皮损和真菌学检查，结合组织病理学而确诊。及时给予足量的抗真菌药物，见效后渐减量，直至痊愈才停药。早期外用含糖皮质激素的抗真菌制剂等治疗。结果 2例确诊为以疣状结节肿块为特征的平滑念珠菌病。经服伊曲康唑等治疗及支持治疗100 d痊愈。结论 坚持以抗真菌为主的综合治疗，抗真菌药物要早期、足量、足疗程，以达满意疗效。

近平滑念珠菌；疣状结节；皮肤表现

近年，非白念珠菌的致病率有所升高，其中近平滑念珠菌可致浅部感染，如毛囊炎［1］、鳞屑性红斑［2］，也可致深部感染［3-4］及皮肤肉芽肿［5］、甚至菌血症［6-7］。其所致深在性感染的临床损害多种多样，有的为浸润性肿胀性斑块［5］，有的为蛎壳状隆起［3］；尚未见疣状结节损害的报告。我们诊治2例以疣状结节为特征的近平滑念珠菌病，现报告如下。

一、病历资料

例1男，11岁，2008年8月16日就诊。1年半前右耳廓冻疮溃烂，伤口一直未痊愈，渐长出疣状结节1年余。结节逐渐增多、扩大，阵发性轻度瘙痒，无疼痛。在当地医院多次服消炎药物治疗无效。于2007年7月7日入住郑州某医院按皮肤结核治疗1个月余，不见效，而来本科就诊。患病后食欲差，进食量少，二便如常。无发热等全身症状。冬季冻疮已反复多年，无外伤史。其母孕产期曾患外阴阴道念珠菌病，未经治疗，偶有外阴瘙痒。其父外阴部有异味，一直未治疗。

体检：一般情况尚可，比同龄男童略显瘦小；各系统检查无异常。皮肤科检查：右耳廓、耳前至发际散在豌豆至蚕豆大小的疣状结节，约20余个，表面覆盖厚脓痂和黑痂，痂周鲜红色，基底炎症明显，轻触压痛。右耳后和右颈部淋巴结肿大、活动、无明显压痛（图1）。唇红部颜色加深、与唇黏膜连接处为深红斑，口角略湿润、少许细屑。舌体轻度肿胀、肉红色，舌面覆厚薄不均的白色伪膜。

实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能均正常，淋巴细胞亚群分类中仅CD3-（CD16+/CD56+）为2.93%（儿童参考值3%～17%），其余淋巴细胞亚群比例正常。免疫球蛋白+补体正常，HIV-Ab阴性。胸部X线片无异常。组织病理学检查：切取右耳结节送活检。表皮显著角化过度，棘层增宽，表皮突下降增宽，真皮乳头内可见中性粒细胞，真皮内有淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润。PAS染片见表皮真皮坏死组织内有大量分枝分隔菌丝、圆形和椭圆形孢子（图2）。真菌学检查：直接镜检：取舌面伪膜，20%KOH+棉蓝染色，见大量分枝分隔菌丝、孢子、顶生孢子。真菌培养：在无菌条件下，分别取左耳结节活组织和舌面伪膜，接种于含氯霉素及放线菌酮的沙保弱培养基上，25～28℃，培养7～10 d。取其酵母样菌落转种于含氯霉素沙保弱培养基钢圈小培养。通过观察菌落及自然生长相的镜下特征（图3）鉴定菌种。结合API20C AUX生化试验试剂条（法国生物梅里埃公司）鉴定为近平滑念珠菌，并经中国科学院微生物研究所真菌地衣系统学重点实验室鉴定为近平滑念珠菌。抗真菌药物敏感试验：活组织的近平滑念珠菌用丹麦ROSCO药敏纸片扩散法（药敏纸片及培养基购于广州乐通生物科技有限公司）作体外抗真菌药物敏感试验，菌株对伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B及5氟胞嘧啶的抑菌圈直径分别为30 mm、34 mm、20 mm、35 mm，结果均敏感。

治疗经过：①抗真菌治疗：静脉滴注伊曲康唑针剂每天0.25，7 d，口服伊曲康唑每天0.2，42 d。先后外涂曲安奈德酮康唑乳膏，每天2次，14 d；萘替芬酮康唑乳膏每天2次，直至痊愈；一直用5%碳酸氢钠溶液嗽口，每天4次；②支持治疗：静脉滴注能量合剂1周。治疗49 d后，右耳廓、耳前大部分疣状结节消退，留下暗红色瘢痕，无不适和触压痛。唇部、口角、舌面均已恢复正常。且食欲好、体重增加。继续口服伊曲康唑胶囊每天0.1，30 d；继而减为0.1，隔日1次，28 d。共治疗107 d痊愈。遗留轻度萎缩瘢痕（图4）。随访2年无复发。治疗期间每月1次复查肝肾功能均无异常。

例2男，60岁，2012年5月15日就诊。左足背左小腿相继外伤后疣状结节疼痛10个月余。10个月前田间劳作时，农具砸伤左足背，伤口出血伴疼痛，渐出现流脓。约1个月后，左胫前又被农具割破出血伴疼痛。两处伤口慢慢扩大且长出黑色疙瘩、少量流脓，走路时疼痛，偶尔微痒。多次到乡村医生处治疗，先后口服甲硝唑，静脉滴注头孢类抗生素，外敷中药，共治疗1个多月无效。2011年11月到长沙某医院就诊，给予多种抗生素治疗半个月未见效，入住该院。两次切取左足背皮损作病理检查，疑为“非典型分支杆菌感染？深部真菌病？”口服利福平、伊曲康唑（每天0.2）及复方甘草酸苷等半个月，仅疼痛略减轻。于2012年5月15日转我院门诊。患者7岁时左膝关节化脓，未能及时治疗，数月后畸形愈合、致残、靠拐杖跛行。但无其他系统疾病史。家族中无结核病和深部真菌病患者。

体检：体型偏瘦，拄拐跛行，各系统性检查无异常。皮肤科检查：左足背中部至第2、3、4趾背末节和第5趾背大片由多个疣状结节融合而成的肿块，覆褐黑色厚痂，境界清楚，约6 cm×7 cm，周围呈现为紫褐色浸润性斑片。肿块表面溃疡，有少许脓性渗出，基底浸润。第5趾甲板缺失，甲床色红。左小腿中段内侧两片和左足背同样的疣状结节溃疡，约3 cm×2 cm和5 cm ×3 cm（图5）。

实验室检查：血尿粪常规、肝炎全套、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、抗HIV抗体均阴性。肝肾功能正常。胸X线片双肺纹理增多，无其他异常。B超：右肾内囊肿；前列腺稍增大。组织病理学检查：借长沙某医院两次组织病理蜡块重新切片，HE染色。镜下见：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，皮突下降增宽，真皮内可见中性粒细胞聚集，周边有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润，伴毛细血管扩张（图6）。组织病理诊断：深部真菌病。PAS染片示表皮真皮坏死组织内有大量分枝菌丝，少许圆形和椭圆形孢子，极少顶生孢子。真菌学检查：直接镜检：分别取左足背和左小腿疣状溃疡组织压片，20%KOH＋棉蓝染色。镜检前者为阴性，后者见分支分隔菌丝、芽生孢子。真菌培养鉴定方法同例1。培养左足背和左小腿溃疡组织均生长出酵母样菌落，鉴定均为近平滑念珠菌。来自足背活组织的两株近平滑念珠菌作药物敏感试验，菌株对伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶的抑菌圈直径分别为30 mm、32 mm、21 mm、36mm，结果均敏感。

治疗经过：口服伊曲康唑胶囊 每天0.4，28 d；每天0.2，56 d；每天0.1，14 d。外涂曲安奈德酮康唑乳膏，每天2次，30 d，后改涂萘替芬酮康唑乳膏每天2次，3%水杨酸软膏每晚1次至痊愈。共治疗98 d（图7）。随访3个月瘢痕渐变平、留下色素沉着斑。随访6个月无复发。开始服药7～10 d胃部不适，食欲减退；未予处理，未中断治疗。复查肝肾功能正常。

图1 例1患儿右耳廓、耳前至发际散在豌豆至蚕豆大小的疣状结节约20余个，表面覆盖厚痂和黑痂，痂周鲜红色，基底炎症明显

图2 坏死组织内有大量分枝分隔菌丝，圆形和椭圆形孢子（PAS×1 000）

图3 钢圈小培养镜下见大量分枝分隔菌丝、大小不等的椭圆形孢子，少量芽生孢子（棉蓝染色×1 000）

图4 治疗107 d痊愈。遗留萎缩瘢痕，随访2年无复发

图5 例2左足背至第2～5趾背多个疣状结节融合而成的肿块，覆褐黑色厚痂，境界清楚，约6 cm×7 cm，周围紫褐色浸润性斑片，表面溃疡，有少许脓性渗出；第5趾甲甲板缺失、甲床色红。左胫内侧两处疣状结节溃疡

图6 皮损组织病理 表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，皮突下降增宽，真皮内可见中性粒细胞聚集，周边有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润，伴毛细血管扩张（HE×200）

图7 例2治疗98 d痊愈

二、讨论

本组2例均为单侧受损、于冻疮溃烂或外伤后发病，外源性感染可能性大。两例的组织病理象为炎性肉芽肿。念珠菌性肉芽肿有两种类型，即Busse-Buschke型肉芽肿和Hauser-Rothman型肉芽肿［8］。前者表现为瘰疬性皮肤结核样或慢性脓皮病样损害［9］，后者属于重型慢性皮肤黏膜念珠菌病［8］。近平滑念珠菌引起的深在性及系统性感染国内有数篇报道［3-7，9］。在PubMed上未检索到近平滑念珠菌引起的深在性皮肤感染的病例报道。张锡宝等［3］报告的病例呈现为中心蛎壳状隆起，边缘区域呈棕褐色颗粒状皮损，因缺少组织病理学检查而不能确定为肉芽肿性损害。张怀亮等［5］报告的病例表现为暗红色浸润肿胀性斑块，表面皲裂、糜烂、结痂，组织病理示肉芽肿性病理改变。该病例从临床表现来看，难以归为Busse-Buschke型肉芽肿和Hauser-Rothman型肉芽肿中的任何一种。本组两例表现为浸润性斑块、肿块、疣状结节、溃疡，均不符合上述两型肉芽肿的特征，亦不同于张怀亮等报告的病例。本文中的两例被误诊为化脓性感染、皮肤结核、分支杆菌感染等。提示临床医师应及时做鉴别诊断、作有关化验检查和特检，同时必须检查真菌以确诊。特别是在按原诊断治疗均无疗效时，一定不要忽略有关念珠菌病的相应检查，以便早期确诊。同时还需排除系统性念珠菌感染可能。治疗本病的原则是以抗真菌药物为主的综合疗法。抗真菌药物要早期、足量、足疗程、联合用药。在病情显著好转、皮损大部分消退时才开始减量，之后随着病情好转而渐减量；疗程要足，本文2例治疗达100 d左右。

志谢 中国科学院微生物研究所真菌地衣系统学重点实验室白逢彦教授；本科病理室王椿森教授等

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Candida parapsilosis-c aused candidiasis characterized by verrucous nodules:two case reports

Zheng Yuechen*,Zeng Jingsi,Lian Xin,Zhang Guiying,Mao Yehong.*Department of Dermatovenereology,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China Corresponding author:Zeng Jingsi,Email:wuhanzjs@aliyun.com

Objective To report two cases ofCandida parapsilosis-caused candidiasis characterized by verrucous nodules and masses,and to assess their clinical features,diagnosis and treatment.Methods A medical history including medication history and therapeutic response was carefully collected from two male patients.Physical examination was carried out with a focus on skin lesions.Diagnosis was made according to medical history as well as physical,mycological and histopathological examination findings.Antifungal agents were given at a high enough dose in time.After lesions improved,the doses of antifungal agents were tapered gradually,and drugs were withdrawn until patients completely healed.Compound preparations containing both antifungal agents and glucocorticoids were also topically applied in the early period of treatment.Results Both patients were diagnosed asCandida parapsilosis-caused candidiasis characterized by verrucous nodules and masses,and cured after 100-day supportingtreatment and antifungal treatment with oral itraconazole,etc.ConclusionsCandida parapsilosis-caused candidiasis should be managed with combination therapy mainly including antifungal agents.To achieve a satisfying efficacy,antifungal agents should be given early at a high enough dose for a long enough period.

Canaida parapsilosis;Verrucous nodule;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.016

430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤性病科（郑岳臣、曾敬思、连昕、毛叶红）；中南大学湘雅二医院皮肤科（张桂英）

曾敬思，Email：wuhanzjs@aliyun.com

2014-02-19）

（本文编辑：吴晓初）