老年性粉碎性股骨转子间骨折的不同固定方式利弊探究

朱建非 陶伟伟

老年性粉碎性股骨转子间骨折的不同固定方式利弊探究

朱建非 陶伟伟

朱建非 教授

随着人口老年化的发展，老年患者越来越常见。受骨质疏松症及高能量等影响，老年患者粉碎性骨折的发生率日趋增高。其中转子间骨折是老年人最常见、好发的骨折。股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，Liporace等［1］的研究结果显示90%的股骨转子间骨折发生于≥65岁老年人，股骨转子间骨折老年患者往往因长期卧床引发致命并发症，死亡率可达20%。目前老年性粉碎性股骨转子间的骨折有多种不同的固定治疗方式，目的为使骨折能够得到良好的复位，骨折端得到坚固的内固定，这样有利于患者早期下地活动，恢复功能，减少死亡率和髋内翻畸形的发生。根据内固定的方式我们将其分为髓内和髓外两大固定系统。对其目前治疗方式的利弊进行探究如下。

1 髓外固定

髓外系统固定于股骨上端外侧皮质，为偏心固定，更重要的是起到张力带的作用，理论上更适合股骨近端骨折压应力传导完整及剪切力小的患者。

1.1 动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS） 由波兰学者 Ernst Pohl于1951年设计，最初用于治疗股骨颈骨折，1964年美国Calwson首先报道用于治疗股骨转子间骨折。20世纪70年代在全球广泛应用，后经国际内固定协会（AO/ASIF）改进称为DHS。很长时间内被作为治疗转子间骨折的“金标准”并取得满意的疗效，DHS 由1块钢板和滑动螺钉组成，通过股骨颈的拉力螺钉固定于股骨上端外侧皮质，具有加压与滑动双重功能，DHS通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏，可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。但DHS的头钉无足够的抗旋转能力，由于钉板系统的偏心固定，应力集中部位易出现松动、断裂等问题。尤其逆转子骨折固定时骨折近端有向外下移位、远端向内上移位的倾向，常导致内固定失败。内侧小转子及股骨矩骨折如复位固定不理想或粉碎严重，导致压力侧不能有效支撑，发生股骨头切割（Cut-Out）及髋内翻的可能性达10%～20%。沈宁江等［2］报道稳定的转子间骨折，DHS能够达到理想疗效，但对于不稳定型骨折并发症明显增多。骨质疏松和外侧壁的粉碎也是内固定失败的重要原因。对于累及大转子的骨折，单用DHS术后失败的发生率较高。目前有加用大转子稳定钢板（TSP）的DHS，转子稳定钢板对大转子侧方的支撑优于加压螺钉，有助于维系近端侧方滑动，维持解剖复位。这种钉板系统可以应用于不稳定型骨折。但对于严重骨质疏松、股骨近端内后侧结构不完整者，TSP治疗的并发症仍较多，如螺钉切开、钢板断裂及髋内翻畸形等。

1.2 动力髁螺钉（dynamic condyle screw，DCS） DCS是 20世纪 70年代末由美国Neer等最早推荐应用的。95°DCS初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折，随着多次改进而发展、普及，并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。DCS具有进钉位置高、骨折近端能多钉固定、对抗骨折断端移位作用强等特点，能应用于DHS进钉点存在骨折块的粗隆间粉碎性骨折或逆粗隆骨折。动力加压拉力螺钉与钢板呈 95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。DCS类似悬臂梁系统。江庭彪等［3］通过临床应用，证实95°DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性，可视为粉碎性不稳定股骨转子间和转子下骨折的一种可靠手术方法。但95°DCS也不是适用于所有粉碎性髋部骨折，对转子上1/2欠完整的骨折就不适用，因为此处不完整影响到DCS的置入。且术后和DHS一样存在切出的可能性。

1.3 股骨近端锁定钢板 结合AO的锁定技术和微创理论研发出来的骨折内固定系统。Smitll-Nephew公司 PEP产品具有代表性。具有解剖型态，便于贴附，适合各种类型的股骨转子间骨折。可使用普通螺钉，也可使用具有成角稳定性锁定螺钉。螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构，增强了固定强度，使之在任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，从而使术后早期功能锻炼成为可能。手术中钢板不需预弯，锁定钉有固定的方向，在轴向生理负荷下不会发生螺钉松动，有4～5枚锁定螺钉固定于股骨颈中，对于大转子部位粉碎性骨折有很好的固定效果，同时其特有的角稳定作用对骨质疏松患者具有很好的固定效果。而其钢板蛇形膨大的头部能适当包容发生粉碎性骨折的股骨转子，辅助拉力螺钉可以使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好的复位固定，尤其是对DCS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折情况。祖鸿庆等［4］临床研究表明，与角钢板组及DHS组相比，在减少术后并发症上解剖锁定钢板组优势明显。樊恒［5］评价了 40例解剖型锁定钢板治疗疗效，髋关节功能评分（Harris）优良率为89.9%。锁定钢板固定后受锁定患者骨质疏松症等影响，术后和DHS一样存在切出的可能性，甚至锁定螺钉亦会顺着患者的骨折部位滑出。

1.4 经皮加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP） 又称Gorfried钢板，20世纪 90年代，Gorfried从微创治疗的理念出发，研制出一种治疗股骨转子间骨折的微创内固定钉板系统。与DHS相比，PCCP系统由1块钢板、2枚头颈拉力螺钉和3枚股骨干皮质螺钉组成，PCCP的形状和套筒螺钉的结构使骨折断端加压，从而稳定了股骨转子间骨折，防止骨折的再次移位。股骨颈内打入的2枚拉力螺钉，在骨折部位嵌插的同时增加了扭转稳定性，提供了额外的骨折端稳定性，使骨折部位获得了即刻的稳定。同时贴附于股骨干的钢板可使远端的应力分散，避免出现远端应力集中导致骨折的问题。Roderer等［6］在尸体骨骼上进行了生物力学实验。证明了PCCP的固定强度及抗扭转力优于DHS。张凯瑞等［7］生物力学研究发现PCCP固定Evans-JensenⅡ型转子间骨折的生物力学稳定性较DHS更具优势。Hanson等［8］的临床病例分析也推荐PCCP，PCCP术后头钉的切出率低于DHS组，且平均失血量少于DHS组。陈之青等［9］应用PCCP治疗老年粗隆间骨折与DHS组进行比较后认为：PCCP组具有较小的手术损伤。由此可见，PCCP具有创伤小、出血少、稳定性好的优点。弊端是有着髓外固定一样的缺点，容易切出。

1.5 倒置LISS钢板 近几年，有学者研究，将LISS倒置后进行内固定治疗，这种手术方式对股骨转子间骨折及对侧的股骨近端骨折显现出了良好的应用效果。LISS钢板具有创伤小、成角稳定性好、把持力强等优势。霍强等［10］报道，运用倒置LISS对41例老年股骨转子间骨折行手术治疗，经Harris评分评定，髋关节功能优良率达 92.9%。由于该固定系统价格相对昂贵，且非股骨近端解剖设计，作为股骨近端骨折固定方式的补充，仅用于严重骨质疏松、股骨大转子粉碎骨折、粉碎股骨波及转子间窝的骨折。反向使用LISS钢板固定系统是治疗复杂股骨近端骨折较好的一种方法。但因其设计是股骨远端钢板，随着医疗体制的发展，其出现并发症易产生医疗纠纷，建议慎用。

2 髓内固定

髓内固定系统由于螺钉位于髓腔内，更符合生理负重力线，力矩变短，能更有效传递负荷，稳定性更好，同时由于闭合复位，组织损伤少、出血少，不直接影响骨折断端血供，有利于早期下地活动和功能恢复。

2.1 Gamma钉 Gamma钉是法国Gross于1989年最早应用于临床治疗股骨转子间骨折的髓内系统，其主钉位于中心髓腔内，属于轴心固定，将轴向负重的生物力学优势、动力加压螺钉的长处及闭合的髓内钉插入技术相结合，使股骨内外侧均承载应力，提高了骨折内固定的整体稳定性。临床应用后发现Gamma钉的主钉较粗，远端存在应力遮挡，有远端痛、应力骨折的病例出现。而且头钉为单根拉力螺钉，抗旋转力量不足，尤其是骨质疏松严重的患者，单根防旋螺钉把持力仍不足，容易导致螺钉切出及髋内翻畸形发生。经过多年改进，目前临床上常用的为其改进型，二代或三代Gamma钉，其中三代Gamma钉主钉及螺钉直径均减小、拉力螺钉抗旋转稳定性增加并且有120、125、130等3种颈干角可选择，更符合亚洲人的骨骼特点。

2.2 PFN PFN不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点，同时增加了防旋转螺钉，使股骨颈内双钉承载，加强了平衡、抗拉、防旋转功能，改变了髓内钉的远端直径，使其变细，增加髓内钉远端锁定孔与钉尾的距离，并将锁定孔改为滑动式，减少了外翻角，更有利于髓内钉插入和减少远端应力集中。但随着使用的增多，问题也开始暴露，很多学者发现2枚头钉易松动造成退钉或穿入关节内形成Z效应或反Z效应。针对PFN的Z效应及反Z效应等并发症，AO组织后来改进并推出PFNA系统。

PFNA是AO国际内固定研究学会在2004年发明的一种新型头髓钉，与治疗股骨转子周围骨折的其他头髓钉相比，其不但具有力臂短、强度大、创伤小等共同特点，而且只用1枚螺旋刀片固定头颈骨块，兼具抗旋转和抗内翻能力，并且克服了Z效应和反Z效应。螺旋刀片通过敲击“挤入”股骨头，减少了骨量的丢失，特别适合老年骨质疏松患者，但螺旋刀片头端横截面积小、相对易于沿纵轴移位。PFNA-2是在PFNA基础上改进的亚洲型。Gardenbroek等［11］认为对于不稳定的股骨转子间骨折，尤其是老年骨质疏松的患者利用股骨近端抗旋髓内钉治疗是比较理想的选择。赵苛棋等［12］利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，术后Harris评分优良率达到92.6%。虽然相比其他内固定系统PFNA在治疗股骨粗隆间骨折上占优势，但随着临床的广泛应用，仍出现了不同程度的螺钉松动退钉、穿出股骨头，断钉及再骨折等并发症。Helin等［13］利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折62例。股骨头切出率为 3.6%。Scola等［14］利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折87例，11例出现钉尾近端错配，9例因钉尾太长而致大腿疼痛。

2.3 联合拉力交锁钉（Intertan nail） Intertan nail是施乐辉公司新研制开发的一款股骨髓内钉系统，它的联合交锁组合钉由拉力螺钉和加压螺钉组成，拉力螺钉位于上方，直径是11 mm，加压螺钉位于下方，直径是7 mm，2枚螺钉锁紧可以对骨折端形成线形加压作用，旋入第二枚头钉时可产生15 mm的骨折端的加压作用。2枚头钉组成椭圆形外形，接触面积较其他产品大，增大了把持力，外形结构上具有旋转稳定性，互相咬合的螺纹避免了Z字效应。主钉近端梯形横截面设计可以对抗股骨的旋转不稳：髓内钉近端呈4°外翻，从大转子顶点插钉操作方便；主钉远端采用独特的中空发夹设计，可有效分散远端应力。减少应力骨折及大腿疼痛的发生。Nuchtern等［15］认为交锁组合钉可以避免股骨头颈不可控制的短缩和内翻畸形，是由于它的旋转稳定性以及加压作用可以有效阻止肢体在负重功能锻炼时骨折界面之间的过度吸收。张金辉等［16］应用后认为 PFNA是治疗伴骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法；Intertan更适用于较年轻及不稳定股骨粗隆间骨折患者。徐玮等［17］认为在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方面，双动头置换与Intertan内固定都有着良好的疗效，但双动头置换在早期下地活动方面较Intertan内固定组有明显优势，是一种较好的手术方式。章暐等［18］认为Intertan和DHS治疗股骨粗隆间或粗隆下骨折，术后疼痛、功能、并发症的结果无明显差异。魏丹等［19］认为采用有限切开Intertan内固定治疗粉碎性股骨转子下骨折，并发症少、疗效好，正确掌握手术技巧，可取得较好效果。但是目前的缺点在于临床上使用的Intertan nail是基于欧美人种股骨近端解剖结构设计，用于治疗亚洲人股骨转子间骨折时，为了使主钉位于髓腔中心防止术后出现钉尾撞击股骨前侧皮质发生，术中需不断的调整，在调整的过程中增加了手术时间及术中出血量。手术技术要求较高，且价格昂贵，限制了在基层医院的广泛使用。

3 人工髋关节置换手术

该方法能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平，缩短患者卧床时间，尽早下地负重行走，避免长期卧床引发的并发症，同时也避免了股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的并发症及内固定失败的风险，并且缩短住院时间，减轻了患者负担，但同时也会有治疗费用较高，手术创伤较大，假体寿命有限，或松动下沉、脱位等并发症，对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损严重的患者行人工关节置换是直接有效的方法。多数学者认为人工关节置换原则上不宜作为粗隆间骨折治疗的基本方法，更倾向于把它作为内固定失败后的一种补救方法。

4 小结

随着股骨转子间骨折发生率的不断上升，它的治疗方法也不断更新。当前对于股骨转子间骨折的治疗方法很多，每一种手术固定材料在临床应用上都有优势和不足，作为一名骨科医生，应熟悉各种内固定器材的使用和原理，结合患者骨折类型、骨骼质量和患者身体状况等综合分析评价来选择治疗方案，争取达到最佳的治疗效果。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.002

223400 江苏省淮安市，中国人民解放军第八二医院骨科中心

2015-04-28）