有限切开动力髋螺钉治疗老年Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折疗效分析

梁嘉铭，江 斌，杨小明，何华锋

（广州市番禺区中医院骨一区，广州 511400）

有限切开动力髋螺钉治疗老年Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折疗效分析

梁嘉铭，江 斌，杨小明，何华锋

（广州市番禺区中医院骨一区，广州 511400）

目的：探讨有限切开动力髋螺钉治疗老年Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾性分析2011年1月至2013年1月间我科接诊的80例EvanⅢ、Ⅳ股骨粗隆间骨折患者，年龄均＞60岁，随机分为两组，每组40例，观察组采用有限切开复位动力髋螺钉内固定术，对照组采用股骨近端解剖型锁定板内固定术。术后予对症治疗，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量和下地时间。观察并发症发生情况，指导患者功能锻炼，随访一年，末次随访进行Sander评分，复查X片观察骨折愈合情况和内固定位置。结果:两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较无明显差异，术后下地时间观察组（15.6±0.7天）低于对照组（19.7±1.3天）；并发症方面，观察组无一例发生下肢深静脉血栓（DVT），对照组1例发生DVT，1例发生肺栓塞而死亡，对照组1例发生髋内翻，二次手术治疗；X片随访发现，两组患者均愈合，观察组骨折愈合时间（2.2±0.5月），短于对照组（3.0±0.3月）；观察组无一例发生内固定松动、断裂，对照组2例发生断裂，二次手术治疗。末次随访两组Sander评分无明显差异。结论：有限切开动力髋螺钉治疗老年Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折创伤小，固定可靠，并发症发生率低，值得临床推广。

有限切开；解剖型锁定钢板；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折类型，据统计，其占所有骨折的1.4%［1-2］，早期手术是目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则。［3，4］动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）是治疗股骨粗隆骨折的常用方法，但是存在很多缺陷需要改进。本文回顾性分析2011年1月-2013年1月间我科接诊的80例老年EvanⅢ、Ⅳ股骨粗隆间骨折患者，年龄均＞60岁，分别行有限切开复位动力髋螺钉内固定术和切开复位股骨近端解剖型锁定刚板内固定术，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月～2013年1月间我科接诊的80例老年股骨粗隆间骨折，年龄均＞60岁，平均68.3±1.9岁，其中男37例，女43例。致伤原因：高处跌落伤12例，车祸伤36例，其余均为自行跌倒受伤。根据Evans分型:III型41例，IV型25例.80例患者中伴高血压21例，糖尿病27例，冠心病14例，慢性支气管炎9例。所有患者按随机数字法分为两组，分别为对照组和观察组，每组40例。术前均已严格按内科治疗控制症状，术前检查满足手术要求。所有患者的年龄、性别、致伤原因等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2手术方法 观察组：采用有限切开复位动力髋螺钉内固定术，具体如下：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺单。C臂机透视下行闭合复位，沿大粗隆顶点取髋关节外侧切口，长约5厘米，L型切开股外侧肌，暴露股骨粗隆并尽可能保护骨折处血供，打入两枚克氏针临时固定，并由助手维持体位。在大粗隆顶点下2～3 cm处用导向器打入导针，保证导针在正位沿股骨颈长轴与股骨矩平行 侧位上位于股骨长轴正中，安装合适型号的DHS钉，在C臂机透视下保证主钉尖顶距为15毫米。清点器械及纱布无误后，冲洗，逐层缝合，加压包扎，伤口置负压引流。

对照组：采用切开复位股骨近端解剖型锁定刚板内固定术，具体如下：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺单。在C臂X线机透视下牵引复位，并纠正外旋畸形，直至对位对线佳。由助手维持牵引复位状态，主刀医师于大转子顶点沿大腿外侧向下作长约6-8厘米纵行切口，暴露股骨端。根据骨折形态、骨折线长度选择所需的解剖型锁定板。将板放于股骨外侧面，在近端三个孔内股骨颈方向平行钻入三枚克氏针，观察组取尖顶距10厘米，对照组15厘米。X线位置满意后，依次上螺钉，保证有2枚通过股骨距。C臂机透视满意后缝合伤口，加压包扎，伤口置负压引流。

1.3后随访 术后予对症治疗，按期拆线，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和下地时间。指导患者不负重功能锻炼，一个月后部分负重。观察并发症发生情况，随防一年，末次随访进行Sander评分，术后1、6、12个月门诊复查X片观察骨折愈合情况和内固定位置。

1.4Sander评分标准［5］优：患髋无疼痛，活动度正常，颈干角120°，下肢无外旋、短缩畸形；良：患髋偶感疼痛；活动度基本正常，颈干角110°，下肢轻微外旋或内翻，短缩＜1cm；差:继发股骨干骨折患髋影响功能颈干角100°，下肢外旋内翻短缩2cm。

1.5统计学分析 所有数据均由第一作者采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、下地时间和骨折愈合时间比较 见表1术后下地和骨折愈合时间观察组低于对照组，P＜0.05。

表1　组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、下地时间和骨折愈合时间比较

2.2两组患者术后并发症发生情况 见表2。所有患者术后未发现髋内翻、内固定松动断裂等并发症，随访一年除一例死亡外，其余X片示骨折全部愈合。

表2　两组患者术后并发症发生情况

2.3两组患者末次随访Sander评分比较 见表3。T=17.02，P=0.012＜0.05。

表3　术后Sander评分优良率明显高于术前，其差异有统计学意义

3　讨论

老年股骨粗隆间骨折占所有老年骨折的3%～4%［6］，多发生于伴骨质疏松患者。伤后3～6天手术治疗是目前公认的首选治疗股骨粗隆间骨折的措施［7］。Evans-Janson分型是诊断和治疗股骨粗隆间骨折的标准之一，他们基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而将粗隆间骨折分为4型（除外反转子间骨折）。动力髋螺钉 DHS 被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”， 在临床治疗中取得了满意效果。但传统手术创伤较大，尤其Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折，后内侧皮质缺损患者效果较差［8］。本研究中，我们采用闭合复位联合有限切开复位DHS固定，从本研究结果看，其创伤小，复位及骨折愈合效果良好。因为我们在术中采用保护骨膜的方法，且无需扩髓，对骨折组织损伤程度低，血运破坏小，有利于骨折愈合及软组织的修复。与股骨近端解剖型锁定钢板相比，DHS具有以下优势：（1）通过股骨干皮质骨股骨距及股骨头软骨下骨的3个坚固着力部位，固定强度大；（2）顺应髋关节的负重力线，剪应力小（3）加强了对股骨外侧张应力对抗强度，完全对抗了大转子上移，头下沉的巨大剪应力和折弯应力，使固定更加稳定 DHS因其符合股骨上端生物力学应力分布。［9，10，11］本研究结果显示，DHS在老年患者中疗效可观，且未出现断钉、切割等现象，以往认为DHS不适合老年患者的观点是站不住脚的。

但是，由于本研究随访时间尚短，缺乏大样本统计，因此可能产生偏倚，另外，相关生物力学机制还需进一步研究。

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Analysis of the effect of Limited open reduction and dynamic hip screw in the treatment of Evan Ⅲ， Ⅳ senile femoral intertrochanteric fractureEvan

Liang Jia-ming， Jiang Bin， Yang Xiao-ming， He Hua-feng
（Department Ⅰ of orthopedics， Panyu Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 511400）

Objective To investigate the limited incision dynamic hip screw for the treatment of elderly patients with Evan Ⅲ， Ⅳ femoral intertrochanteric fractures. Methods retrospective analysis of 2011 January -2013 year in January in our hospital admissions of 80 cases of Evan Ⅲ， Ⅳ patients with intertrochanteric fracture， age＞60 years old， were randomly divided into two groups， 40 cases in each group， the observation group was treated with limited open reduction and dynamic hip screw fixation， the control group using anatomical proximal femur locking plate fixation. Postoperative symptomatic treatment，compared two groups of operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume and time. Complications were observed in patients with functional training， guidance， followed a year at last follow-up， Sander score， review X film fracture healing were observed and fixed position within the. Results the two groups of operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume showed no significant difference， postoperative observation time group （15.6±0.7） lower than that of the control group （19.7±1.3）； complication， the observation group no case of lower extremity deep venous thrombosis （DVT）， the control group of 1 cases of DVT， 1 cases of pulmonary embolism and death， 1 cases of the control group had hip varus， two operation treatment； found X follow-up observation group， fracture healing time （2.2±0.5 months）， shorter than the control group （3±0.3）； observation group none of the patients had internal fixation loosening， fracture， 2 cases of control group occurred fracture， treatment two times operation. The last follow-up Sander scores of the two groups had no significant difference. Conclusions limited incision dynamic hip screw in the treatment of senile Evan Ⅲ， Ⅳ femoral intertrochanteric fracture with small trauma， reliable fixation， low rate of complications， worthy of clinical application.

limited incision； anatomical locking plate； dynamic hip screw； femoral intertrochanteric fracture

R687.3

A

1673-016X（2015）02-0093-03

2014-10-29

梁嘉铭，E-mail: liangjiaming@189.com