有无气管插管支撑经皮气管切开术在ICU中的临床应用*

谢 珺 胡 君 丰 华

(临沭县人民医院重症医学科，山东临沭 276700)

经皮气管切开术[1](Percutaneous tracheostomy，PT)具有操作简便、快速、损伤小、术后并发症少等特点，目前在国内外已广泛采用。然而在具体行经皮气管切开手术时对于气道管理的问题，临床上探讨较少，经皮气管切开时有无气管插管支撑从而对呼吸等生命体征的影响及手术难易程度的研究很少有研究报道。2012年以来，我们采取有或无气管插管支撑行经皮气管旋切术[2](Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)，对比研究其方法特点，取得较好的应用价值，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2014年10月收住我院ICU患者中需行气管切开术患者126例，其中男性75例，女性51例，年龄12～93岁，平均52.2岁;术前评估病情，有自主呼吸、氧合正常、生命体征平稳者选入对照组(采用无气管插管支撑气管旋切术)，共40例，其中男18例，女12例，年龄22～64岁，平均(45.1±6.3)岁，APACHE II评分(12.0±4.3);其它选入观察组(采用有气管插管支撑气管旋切术)，共86例，其中男57例，女39例，年龄12～93岁，平均(54.3±8.5)岁，APACHE II评分(26.0±6.3)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者手术均在ICU内实施。对照组术前不行气管插管，监测呼吸平稳，心率、氧合正常，无其它手术禁忌症，使用常州市智业医疗仪器研究所有限公司生产的经皮气管切开组套，术前给予患者适当镇静镇痛，持续心电监护监测生命体征变化，患者取仰卧位，头后伸，肩部垫高，取第2～3气管软骨间隙为穿刺点，常规消毒铺无菌洞巾，用1%利多卡因5 ml行穿刺点皮肤局部麻醉，顺皮纹横行切开皮肤长约1.0～2.0 cm切口，用具有外套管的穿刺针在选定气管软骨间隙穿刺，并保持负压抽吸，见有大量气泡溢出表明穿刺针已刺入气管腔内，固定穿刺针外套管，拔出穿刺针，沿外套管置入J型导引钢丝，插入导丝深度不少于10 cm，然后退出外套管，沿导丝用旋转扩张器扩张气管前组织及气管前壁至有突破感，退出旋转扩张器，沿导丝用扩张器再次扩张气管前组织及气管前壁，退出扩张器。将气管切开套管(带内芯)沿导丝插入气管，退出导丝及气管切开套管内芯，气囊充气并固定。术中监测呼吸、氧合、心率、血压等生命体征，对于出现明显窒息等通气障碍、氧合下降不能改善者，或穿刺置导丝或置孔困难者及时变更手术方法，改为经口气管插管气管旋切手术进行。观察组病人病情危重，生命体征不稳定，或自主呼吸丧失，术前先行经口气管插管保障通气，监测及术前准备和手术过程同无支撑组。

1.2.2 观察指标 术前根据病情分析评价病人选择范围;术后对手术操作难易程度、术中及术后并发症进行评价。术后按照 Frova和Quintel的方法[3]由术者评价操作时的难易程度[2]。Ⅰ度:没有任何困难。Ⅱ度:有一些困难，但可以克服。Ⅲ度:不可克服的困难，换用其他气切方法。按照Frova和Quintel的方法[3]记录术中及术后24 h内患者切口出血的情况。Ⅰ度:没有做任何止血处理。Ⅱ度:伤口需敷料加压止血。Ⅲ度:需手术干预的止血。并记录所有患者年龄，性别，诊断，计算 APACHEⅡ评分，以及术中心率、血压，术中、术后血氧饱和度，切口大小，切口感染有无，气胸、皮下气肿有无等情况。

1.2.3 统计学分析 运用SPSS16.0统计学软件对两组患者治疗效果进行统计分析，处理数据以±s表示，采用两组比较的t检验进行统计学处理，以P＜0.05为具有显著性差异，研究具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有病例均成功行气管切开术，对照组有13例中转先行经口气管插管再行气管切开术，其中穿刺气管腔置入导丝困难者5例，旋转置口时出现窒息、氧合下降者7例，出血明显者1例。根据术前病情评估及术中观察，观察组与对照组相比，病人选择范围大，有显著性优势，差异具有统计学意义(P＜0.05);手术时间有所缩短，但两者比较无统计学意义(P＞0.05);术后并发症两者比较亦无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 两组患者选择范围、手术时间及并发症比较

2.2 两组患者操作难易程度 对照组中，有18例患者操作有困难，其中II度5例，III度13例，余均无任何困难;观察组中，有6例患者操作有一些困难(II度)，余均无任何困难。两组中均无行常规气管切开手术的情况出现。两组相比有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 两组患者手术难易程度比较

2.3 两组患者切口出血情况比较:对照组中有1例行造口时出现出血较多，先行经口气管插管后切口出血点结扎止血，4例患者伤口需敷料加压止血，余均为没有做任何止血处理;观察组没有大出血病例，2例需敷料加压止血，余均为没有做任何止血处理。观察组出血量明显少于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

ICU病人多数为急危重症病人，意识昏迷或呼吸衰竭病人较多，在临床工作中许多需建立长期人工气道，以便行呼吸机支持治疗及气道管理，气管切开术便是常用的建立人工气道的方法。传统的外科气管切开术的实施需要专门的训练，具有创伤大、手术时间长、术中患者耐受性差、并发症多(大出血、气胸和纵膈气肿、气道狭窄、心跳呼吸骤停)等缺点[4]。而经皮气管切开术具有手术操作简单、快速和并发症少、安全和效价比好的特点，目前已在临床普及应用[5，6]。但经皮气管切开术因病情不同，手术中亦出现较多的并发症，甚至累及呼吸心跳骤停，危及生命。我科自2012年以来采用有气管支撑行经皮气管旋切术，已进行气管切开术几百余例，积累了一定经验，与无支撑气管切开比较，具备以下优点:

(1)病人选择范围广经口气管插管行气管切开术适应范围广，无绝对禁忌症，贫血、凝血功能异常、颈部肿瘤、颈椎骨折均为相对禁忌，充分改善凝血功能，做好术前准备情况可亦可施行。而无气管插管支撑病例需病情相对稳定，生命体征平稳，保留自主呼吸，应用受到一定限制，本组病例在行无支撑气管切开术时因病情变化中转有支撑手术，证明手术的安全性和易施性。

(2)手术简便易行气管插管对于麻醉科医师和ICU医师是必备的临床技能，先行气管插管后再行气管切开，使患者有充分的呼吸保障，维持其有效的呼吸功能，从而保障其生命体征稳定，手术中发生窒息、氧合下降、循环不稳定情况减少;气管插管套管在气管内形成有效的支撑，保障气道通畅，手术时穿刺容易进行，旋转造口时不会因压迫而使气管管腔闭塞，从而伤及气管后壁甚至食管壁的可能大大减小，手术变得简便易行。本组病例中，对照组中转手术者均因穿刺困难，找不到有效的气管腔，及旋转造口时窒息、氧合下降，出现呼吸循环异常被迫而为，增加手术难度及出现并发症的可能。

(3)并发症少两组病例中均有并发症发生，但对比分析多数并发症是气管切开常规的并发症，而观察组因有气管插管保障安全，手术简单，手术时间短，并发症相比对照组减少，对照组因穿刺置管的困难，术中反复穿刺易引起出血，气管后壁损伤等，本组一例大出血即是旋转扩张器反复分离皮下组织损伤血管造成。

经口气管插管支撑行气管切开术使过去看起来复杂困难的手术变得相对简单易行，也使一个紧张的急救手术变成一个常规手术，为手术医生赢得救治时间。先行实施的气管插管费用低，不会增加病人过多费用，而相对简单易行的手术使病人在需要做气管切开时无需过多考虑成本、手术创伤、并发症等问题，临床上极易被医患所接受，从而有利于病情治疗恢复，减少住院费用和患者负担。当然我们也不主张每个病人都实行先气管插管再手术气管切开，临床上正确的评估病情，采取合适的手术方法，既节省病人费用，又利于病情治疗，才是正确的选择。而气管插管支撑手术方法因其独有优势，亦值得临床应用推广。

[1] Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure:preliminary report[J].Chest，1985，87(6):715－719.

[2] WestphalK，MaeserD，ScheiflerG，et al.PercuTwist:anew singledilator technique for percutaneous tracheostomy[J].AnesthAnalg，2003，96(1):229 －232.

[3] FrovaG，QuinteilM.A new simple method for percutaneous tracheostomy:controlled rotating dilation.A preliminary report[J].Intensive Care Med，2002，28(3):299 －303.

[4] Rao BK，Pande R，Sharma SC，et al.Percutaneous tracheostomy[J].Ann Card Anaesth，2003，6(1):19 －26.

[5] CianchiG，ZagliG，BonizzoliM.Comparison between single－step and balloon dilatational tracheostomy in intensive care unit:a single－ centre，randomized controlledstudy[J].Br JAnaesth，2010，104(6):728－732.

[6] 赵英萍，李超，李伟文，等.经皮旋转扩张气管切开术在危重病患者中的应用[J].中华现代内科学杂志，2009，6(4):251－253.