急性脑梗死患者脂联素、一氧化氮合酶与颈动脉粥样硬化的关系*

甄晓晗

(天津市海河医院神经内科，天津 300350)

脑梗死(cerebral infarction，CI)是严重危害人类健康的疾病。近年研究表明，颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)、脂联素 (adiponectin ，ADP)及一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)均与CI的发生发展有关，可能共同参与CI的病理生理过程。但对于三者在CI发病过程中的具体作用以及相互之间的关系仍不明确，且缺乏相关的临床研究报道。本文通过对照观察急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者上述指标的动态变化，探讨其相互关系、临床意义及可能的病理生理机制。

1 材料与方法

1.1 一般资料

CI组:选择我院神经内科住院ACI患者77例，男56例，女21例，年龄29－86岁，平均年龄(61.86±12.51)岁。均为48 h内首次发病，均符合中华神经科学会1996年制定的CI诊断标准，并经头部CT或MRI确诊。排除TOAST分型中的心源性栓塞及其它原因引发的缺血性卒中，排除半年内患有急性心肌梗死、周围血管病、严重创伤及重大手术、感染、肿瘤、结缔组织病、甲状腺功能异常、严重脏器功能障碍、既往神经功能障碍、精神疾病者，以及妊娠、哺乳期妇女。(2)对照(NC)组:为我院同期健康体检者54例，男32例，女22例，年龄37－79岁，平均年龄(58.54±11.27)岁。均符合上述排除标准，所有体检者经头部CT或MRI检查无异常。两组在年龄、性别方面无显著差异(P＜0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清 ADP、NOS检测 CI组于发病＜48h及第10d、NC组于体检日空腹取静脉血5ml。双抗体夹心ABC－ELISA法测定ADP，试剂盒购于美国Ever Systems Biology Laboratory公司，化学比色法测定结构型 NOS(constitutive NOS，cNOS)及诱生型NOS(inducible NOS，iNOS)，试剂盒购于南京建成生物工程研究所。

1.2.2 CAS的检测 两组均行颈动脉超声检查，采用美国飞利浦公司生产的HDI5000彩色多普勒超声仪，探头频率5～12 MHz，并由同一位有经验的专业医师操作。受检者取仰卧位，头后仰并略偏向对侧。依次检查两侧颈总动脉主干、分叉部、颈内动脉颅外段，检查时测量血管内膜中层厚度(IMT)，注意观察斑块的有无、大小、数量及回声特征。根据斑块回声强度将斑块分为软斑、硬斑、混合斑。软斑和混合斑为不稳定斑块，硬斑为稳定斑块。CAS判断标准:根据ESH/ESC及我国高血压指南，以颈总动脉IMT＞0.9 mm为管壁增厚;斑块:指突向管腔内的局灶性动脉壁增厚，其厚度超过相邻区域的动脉管壁的内膜中层厚度至少50%。管壁增厚或有斑块形成者为CAS。

1.2.3 神经功能缺失程度评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对CI组发病＜48h及第10d的神经功能缺失程度进行评分。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS11.5统计软件进行处理。发病＜48 h记为“1”，发病第10d记为“2”，前者减后者的差记为“差值”。样本间差别分析采用t检验。样本间构成比采用χ2检验。多个变量间的相关分析采用多元线性回归。检验的显著性水准为双侧检验P＜0.05。

2 结果

2.1 两组ADP、cNOS及iNOS比较

与NC组比较，CI组血清 ADP1、cNOS1均显著降低(P＜0.05，P＜0.01)，iNOS1活性显著升高(P＜0.01)。与发病＜48h比较，CI组血清 ADP2、cNOS2均显著升高(均 P＜0.05)，iNOS2活性显著降低(P＜0.01)。见表1。

表1 两组ADP、cNOS及iNOS比较(±s)

表1 两组ADP、cNOS及iNOS比较(±s)

* 与NC组比较P＜0.05;＊＊ 与NC组比较P＜0.01;▲ 与发病＜48 h比较P＜0.05;▲▲ 与发病＜48 h比较P＜0.01

CI 组10 d ADP(mg/L) 2.12±0.60 1.69±0.69* 2.09±0.97指标 NC组 发病＜48 h 发病第▲cNOS(U/ml) 19.09±11.74 10.87±7.66* * 13.41±8.99＊＊▲ iNOS(U/ml) 12.68±7.21 17.99±5.98＊＊ 13.95±7.19▲▲

2.2 两组CAS情况比较

与NC组比较，CI组双侧颈总及颈内动脉IMT、CAS发生率、斑块检出率显著升高(均P＜0.01);不稳定斑块构成比显著升高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组CAS情况比较

2.3 CI组 ADP、cNOS及 iNOS与 NIHSS评分及颈动脉IMT的多元逐步回归分析

CI组cNOS1(X)与NIHSS1(Y)呈独立负相关。回归方程 Y=9.199－0.218X(F=9.219，P=0.005)。CI组 cNOS1(X1)、iNOS1(X2)、ADP 差值(X3)均与左颈总动脉IMT(Y)独立相关。回归方程Y=2.209－0.032X1－0.04X2+0.129X3(F=5.792，P=0.005)。

3 讨论

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是CI重要的病因和病理基础。CAS可以在一定程度上反映全身AS情况，与CI发生密切相关。在AS发生过程中，病变主要累及动脉内膜，首先是颈动脉IMT的增厚，随着病变发展，内膜变粗糙，逐渐形成斑块。粥样斑块可通过下列机制引发ACI[1]:(1)斑块不断增大，直接堵塞血管;(2)斑块不稳定、易破裂，破裂的斑块栓塞远端的血管;(3)破裂或未破裂的斑块表面粗糙，激活血小板和凝血因子形成血栓;(4)狭窄的颈动脉使远端灌注压降低，形成边缘带梗死或低灌注性梗死。因此，CAS是CI的独立危险因素，是CI危险性预测的重要指标[2]。本研究发现，CI组双侧颈总、颈内动脉IMT较NC组显著升高，CI组CAS发生率、斑块检出率较NC组显著升高，且斑块以软斑和混合斑为主。证实了CAS与CI的发生密切相关，且不稳定斑块与CI的关系较稳定斑块更为密切，为CI的重要危险因素。

ADP是由脂肪细胞特异性分泌的细胞因子，具有重要的调节糖脂代谢、抗炎[3]、改善胰岛素抵抗、抗 AS[4]等功能。Okamoto 等[5]研究发现用人 ADP基因重组腺病毒感染ApoE缺乏的小鼠，14日后动脉窦处的粥样斑块形成被抑制了30%，免疫组化分析显示腺病毒携带的ADP转移入粥样硬化动脉处脂纹的泡沫细胞内。研究发现ADP通过影响细胞内环磷酸腺苷(cAMP)－蛋白激酶A(PKA)信号通路，抑制核转录因子NF－kB的活性，调节内皮细胞炎症反应。并通过诱导eNOS的表达，保护血管内皮功能。此外，ADP可以抑制巨噬细胞前体细胞的生长及血管平滑肌细胞的迁移与增殖[6]。有研究表明，ADP在CI发病过程中具有神经和血管保护双重作用[7]。Efstathiou 等[8]研究发现，首次缺血性卒中患者发病24 h内的血清ADP水平与5年病死率存在显著的负相关性，并且是卒中死亡的独立危险因素。本研究显示，CI组患者发病＜48h血清ADP水平显著降低，发病10d血清ADP水平较发病＜48h显著升高，提示CI患者存在低ADP血症，且ADP水平存在明显的动态变化。CI组血清ADP差值与颈总动脉IMT呈独立正相关。提示ADP可能参与了CAS的病理生理过程。CI组ADP水平与患者NIHSS评分无显著相关，与史光东等[9]报道不相同。考虑可能与样本量大小，病例构成及采血时间点等因素不同有关。ADP是否可作为临床预测和诊断CI的生物学标记物还有待进一步深入研究。

NO在脑缺血中具有神经保护和神经毒性的双重作用，其生物学活性取决于NOS的活性。NOS可分为 cNOS和 iNOS，cNOS又可分为神经元型(nNOS)和内皮型(eNOS)。eNOS产生的NO的减少被认为是AS形成的始动因素。张家涌等[10]发现在AS的动脉内膜，eNOS的表达较正常动脉内膜明显减少。但eNOS也可能通过活性氧类的产生或eNOS的解偶联而导致AS。关于eNOS在AS的活性调节机制还有待继续探索。AS血管中iNOS主要在AS的晚期发挥重要作用。Miyoshi等[11]通过比较iNOS基因及apoE基因同时敲除的小鼠与仅apoE基因敲除的小鼠，发现早期两者AS面积无明显差异;晚期前者AS面积较后者明显减少。免疫组化研究发现进展性AS斑块中大量巨噬细胞浸润，胞浆中较多iNOS表达。因此认为iNOS和氧化损伤在AS进程中发挥重要作用。本研究发现，排除其他干扰因素影响后，CI组发病＜48h血清cNOS与颈总动脉IMT呈独立负相关。分析原因可能与cNOS中eNOS表达降低，从而削弱其抗AS作用有关，也可能由于AS导致的内皮功能障碍所致。发病＜48h血清iNOS也与颈总动脉IMT呈显著负相关，相关机制有待进一步研究。

Chen等[12]应用NOS基因敲除小鼠，发现nNOS及iNOS基因敲除小鼠在脑缺血再灌注损伤后梗死灶减小，说明nNOS及iNOS所合成的NO在脑梗死中具有神经毒性作用;而eNOS基因敲除小鼠在脑缺血再灌注损伤后，梗死灶明显增大，提示eNOS所合成的NO在脑梗死中具有神经保护作用。有关CI中NOS分型的研究多局限于动物实验。本研究发现CI组发病＜48h血清cNOS活性显著降低，iNOS活性显著升高。CI组发病＜48h血清cNOS活性与患者神经功能缺失程度呈独立负相关。说明cNOS参与了CI的病理生理过程，其在CI中的作用可能与cNOS中eNOS的神经保护作用及其抗AS作用双重机制有关。增加其活性可能减轻缺血性脑损伤的程度，有助于改善CI的预后。

综上所述，ACI患者血清ADP、NOS均发生了显著的动态变化。ACI与CAS关系密切。cNOS活性与CI神经功能缺失程度及CAS均呈独立负相关，可在一定程度上反应CI及CAS的严重程度。干预CI患者血清cNOS活性可能为CI治疗提供新的途径。对ADP、NOS及CAS的关系仍需进一步深入研究，对此充分认识可以为CI的临床诊治及预后判断提供新的思路，因此具有重要的理论和现实意义。

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