绝经后女性2型糖尿病患者血清雌激素的临床意义*

李广红 侯丽君 王 辉 郭征东

(泰山医学院附属医院内分泌科，山东泰安 271000)

女性绝经后，随着雌激素水平降低，胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、高血压病等代谢疾病的发病率也随之升高，且互相作用，影响女性健康，所以有必要探讨上述各种代谢疾病之间的相互关系，以指导临床更好、更合理的控制糖脂代谢紊乱、血压，减少机体损害，提高绝经后女性的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年9月至2013年9月期间在我院体检中心进行体检的健康绝经后女性30例作为正常对照组，同期在我院内分泌科住院的绝经后女性2型糖尿病患者75例，符合1999年WHO制定的糖尿病平均诊断标准，其中45例为单纯糖尿病组，30例为糖尿病合并高血压病组。上述研究对象年龄均在49～80岁。所有研究对象无急性疾病，无肝肾功能不全，无严重心脑血管疾病;无性激素或抗性激素类药物服用史;无甲状腺或肾上腺疾病及其他内分泌疾病病史。

1.2 观察指标检测 空腹血清胰岛素(FINS)、雌二醇(E2)水平使用化学发光法定量检测，空腹血糖(FPG)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL－C和HDL－C应用全自动生化分析仪测定。糖化血红蛋白(HbA1c)采用色谱法。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)采用听诊法用水银柱血压计测得的血压读数。体重指数BM I=体重(kg)/身高2(m2)。采用稳态模型分析法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(HOMA －IR)=FPG×FINS/22.5。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用中位数表示，多组间比较采用秩和检验，相关参数采用spearman相关分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各项检测指标比较 与对照组比较，两糖尿病组E2T均降低，并伴有血脂异常、血压升高和胰岛素抵抗，糖尿病合并高血压病组患者血压升高、胰岛素抵抗更明显。结果如表1所示。

2.2 雌激素及相关指标与其他各指标的相关分析spearman相关分析提示单纯糖尿病组中患者的E2与FINS、TC、LDL－C、HOMA－IR呈负相关(P＜0.05或P＜0.01);HOMA－IR与 TG、TC、LDL－C呈正相关(P＜0.05或P＜0.01);E2与年龄、FPG、TG、HDL－C、GHbA1c、BMI、SBP、DBP 无相关性(P＞0.05)。糖尿病合并高血压病组中患者的E2与FINS、SBP、HOMA －IR、BMI呈负相关(P＜0.05 或P＜0.01)，与HDL－C呈正相关(P＜0.05);HOMA－IR与BMI呈正相关(P＜0.01);E2与年龄、FPG、TG、TC 、LDL －C、GHbA1c、DBP 无相关性(P ＞0.05)。

表1 三组各项检测指标比较(中位数)

3 讨论

调查发现女性绝经后糖尿病、血脂异常、高血压等代谢相关疾病的发病率及并发症发生的速度较男性明显增快，可导致大量心脑血管事件的发生，严重影响女性健康。本研究中与健康对照组比较，绝经后女性T2DM和T2DM合并高血压患者存在明显雌激素减少、胰岛素抵抗以及糖脂代谢紊乱，在绝经后女性T2DM合并高血压病组的患者中更为明显，说明雌激素减少可能参与了糖尿病、胰岛素抵抗、血脂异常、高血压病形成及促进了其发生与发展。

女性绝经后，最主要表现为雌激素减少，国外研究显示绝经后女性雌激素下降与胰岛素抵抗(IR)有关[1]，可能机制有:①雌激素减少降低了雌激素作为钙通道阻滞剂降低胞液钙的作用，从而使胰岛素受体后效应受到影响，阻碍了葡萄糖的利用。②雌激素还可诱导肝脏产生性激素结合蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)[2]，江蓓等[3]认为，SHBG可使胰岛素的敏感性受到影响，SHBG与睾酮的亲和力大于雌二醇的，故绝经后妇女的E2和SH-BG较绝经前妇女明显降低，而表现为高雄激素血症。雄激素可能通过减少对胰岛素的降解与结合，降低葡萄糖转运及肌糖原的合成，刺激胰岛素释放等多途径造成IR及高胰岛素血症[4]。③雌激素水平降低可引起全身脂肪重新分布，脂肪细胞数量、大小增加可降低胰岛素敏感性。④雌激素水平下降可减弱雌激素抑制肿瘤坏死因子(tumer necrosis factor，TNF)释放的作用，TNF－α增加可抑制胰岛素受体自体硫酸化能力，并显著降低葡萄糖运载蛋白的表达水平，参与了IR的发生。

绝经后女性高血压病发病率明显升高，我国50～79岁绝经期妇女高血压病的患病率高达36.5%[5]。本研究示糖尿病合并高血压病患者的E2水平和健康对照组、单纯糖尿病组比较呈明显减低，E2与SBP呈负相关。雌激素减少减弱了雌激素作用于血管壁内皮细胞上的雌激素受体增加NO合成活性而扩张冠脉、外周血管[6]和阻断细胞膜钙离子通道、抑制血管内皮生长因子的表达、抑制血管壁平滑肌的收缩与增殖而扩张血管的作用，且增加血栓素A及内皮素－1的生成而使血管收缩，使血压升高。绝经后女性血脂异常与E2减少有关，可能是绝经后E2对肝脏脂酶的抑制作用减低，使TC、TG、LDL－C 水平升高，HDL－C 水平降低[7]。

进一步研究发现，绝经后女性血清雌激素减少与胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、血压均密切相关。E2减少可通过各种机制导致胰岛素抵抗，而IR可使血压升高，过多的胰岛素对交感神经活性、跨膜离子转运、肾脏重吸收钠盐及细胞增殖、脂代谢等均有明显影响，从而促进高血压的发生，使胰岛素抵抗更为明显，同时IR是导致脂代谢紊乱的中心环节，而血脂异常可直接导致并加重IR[8]，并可损害胰岛β细胞功能，导致胰腺β细胞凋亡的作用[9]。研究还提示糖尿病合并高血压的甘油三酯水平高于不合并高血压的患者，表明这种血脂异常在高血压的发病过程中起重要作用，从而形成恶性循环。

绝经后雌激素水平降低还引起全身脂肪重新分布，使脂肪细胞大小、数量增加，主要表现为内脏型肥胖，引起BMI增高，这与本研究E2与BMI呈负相关相一致。丰富的脂肪细胞对胰岛素的反应低下，胰岛素的生理效应就降低，出现IR，其可能机制是丰富的脂肪细胞可脂解产生大量的游离脂肪酸，游离脂肪酸可减少外周组织葡萄糖的利用、刺激肝糖原异生，促进β细胞分泌胰岛素而形成高胰岛素血症[10]，同时“脂毒性”即游离脂肪酸浓度增高或非脂肪组织内脂质沉积，可以引起胰岛细胞功能损害[11]。这与本研究HOMA－IR与BMI呈正相关一致。

鉴于绝经后女性各种代谢疾病的高发病率，以及流行病学发现的雌激素对于胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、血压的影响，很多学者将雌激素替代治疗(ERT)作为研究的重点及方向。但目前对ERT的看法还不一致，多数学者认为利多弊少，认为能够防止IR的发生，降低2型糖尿病的发生，以及减少心脑血管疾病的危险性;但雌激素对胰岛素敏感性也有双重作用，适量的雌激素能改善胰岛素的敏感性，大剂量雌激素则加重IR，同时有些学者认为长期补充雌激素可使子宫内膜癌和乳腺癌发病率的危险性增加。故该治疗方案长期的利与弊及雌激素的剂型、种类、剂量、给药方法和联合用药等还有待于更全面、更深入、大样本、平行对照研究来论证。

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