眼震视图在多发性硬化和视神经脊髓炎中的应用☆

常艳宇岑锦添张姝琪王玉鸽戴永强陆正齐胡学强曾祥丽邱伟

眼震视图在多发性硬化和视神经脊髓炎中的应用☆

常艳宇*岑锦添**张姝琪**王玉鸽*戴永强*陆正齐*胡学强*曾祥丽**邱伟*

目的通过眼震视图（videonystagmograph，VNG）检查探讨多发性硬化（multiple sclerosis，MS）和视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）眼球运动障碍的特点，以及VNG在MS和NMO的诊断与鉴别诊断中的价值。方法前瞻性入组16例MS、10例NMO患者及30例对照（突发性耳聋）进行VNG检查，对两组患者眼球运动障碍（扫视、凝视、平稳跟踪试验、视动眼震异常以及自发现眼震）阳性率等进行分析比较。结果 VNG检测发现MS组患者眼球运动障碍阳性率为68.75%，其中扫视异常、平稳跟踪试验异常及视动眼震异常出现均显著高于对照组（P分别为0.000、0.001、0.001）；NMO组患者眼球运动障碍阳性率为80%，扫视异常、凝视异常、平稳跟踪试验异常及视动眼震异常出现显著高于对照组（P分别为0.000、0.012、0.000、0.002）；而VNG检测MS和NMO患者眼球运动障碍出现率无统计学差异（68.50%vs.80.00%，P＞0.05）。VNG检查眼球运动障碍的阳性率高于床边神经系统查体（68.75%vs.37.50%），并可能可以提示患者存在MRI不能分辨出的颅内病灶。结论小样本探索研究表明，VNG可以提高MS和NMO不同类型眼球运动障碍的检出率，对MS和NMO的颅内病灶的检测有一定的辅助价值，但在MS与NMO鉴别诊断中的意义有待进一步明确。

多发性硬化眼震视图视神经脊髓炎

多发性硬化（multiple Scerosis，MS）和视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病中的常见类型。由于临床表现相似，临床上MS和NMO的鉴别存在一定困难。MS和NMO均可出现累及丘脑、脑干、小脑等部位的颅内病灶，而人体眼动系统与上述结构关系密切，所以二者均可造成人体眼动系统的损害，临床上表现为不同类型眼球运动异常。眼震视图（videonystagmograph，VNG）是一种通过视频技术记录眼球运动情况的检查，与以往根据医者目测观察患者眼动情况和通过记录角膜-视网膜电位差间接反映眼震情况的眼震电图相比，VNG优势在于可以对眼球运动的整个动态过程进行实时摄录和定量分析，更加客观、直观的判断眼震的程度、方向和持续时间，并且具有采集精度高，信号稳定，储存和回放资料方便的优势，近年来在眩晕鉴别诊断［1］和前庭功能评估［2］等方面广泛应用。本研究拟通过对16例MS、10例NMO和30例对照患者的VNG结果进行比较，探讨MS和NMO眼球运动障碍的特点，以及VNG在MS与NMO诊断与鉴别诊断中的价值。

1　对象与方法

1.1患者资料

1.1.1入组标准 2014年1月至3月前瞻性入组中山大学附属第三医院神经内科及耳鼻喉科住院患者：①MS患者符合2010年McDonald诊断标准［3］，NMO符合2006年Wingerchuk诊断标准［4］，对照组患者选择新发的不伴有眩晕症状的突发性耳聋患者；②入选患者需可以配合眼震视图检查，能够明确理解检测指令，测试前熟悉过程确保双眼能跟踪视靶；③签署知情同意书。

1.1.2临床信息 通过问卷调查表记录入组患者一般临床资料（包括性别、年龄、发病时间、复发次数、疾病状态等）以及与前庭功能有关的临床症状（包括眩晕、视物重影、视力下降等）。由有经验的神经内科医师进行神经系统查体，对双眼视力、眼球运动、自发性眼球震颤、位置性眼球震颤进行评估。

1.1.3影像学检查 入组患者均在行VNG检查前后3 d内行头颅或脊髓MRI检查，检查于中山大学附属第三医院放射科进行，使用1.5 T磁共振扫描仪（Signa；GE Medical Systems，Milwaukee，WI，USA）。头颅MRI扫描采用T1加权及增强（2128-2300/ 11.6-12.4ms，TR/TE）、T2加权（4600-4640/97.8-102 ms，TR/TE）及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列（8800/120 ms，TR/TE）；脊髓MRI轴位扫描切片厚度3～5mm，参数为T1加权及增强（400/1.5MS，TR/ TE），T2加权（2500～3500/100 ms，TR/TE）。 所有MRI资料通过DICOM格式，在医院PACS系统阅读。由有经验的神经影像科医生报告病灶形态、分布、以及病灶数。

1.2眼震视图检查患者检查前48 h内禁止服用任何兴奋或抑制中枢神经系统功能的药物（包括各种中药制剂），不饮用任何含酒精的饮料，不做重体力劳动、剧烈的体育活动，检查前夜保证充足的睡眠。检查前，测试者简明扼要的向患者交待检查过程患者须如何配合及患者检查过程中的注意事项（包括必须集中注意力、尽量少眨眼等）。

所有患者使用 Micromedical Visual Eyes 4 Channel眼震视图仪完成VNG检查，根据追视视标不同的运动方式分别进行凝视、扫视、平稳跟踪、视动性眼震检查，无任何外界刺激时视频记录患者固视与固视消除时的眼动情况。

VNG判定标准如下：以眼球震颤快相的方向为眼震的方向，慢向角速度（SPV）表示眼震的幅度。凝视检查：任何凝视位均无眼震出现或仅有SPV＜6°/s的眼震视为正常，任何凝视位出现SPV＞6°/s的眼震视为异常；扫视检查：正常眼动迅速、准确，偶有过冲或欠冲；若扫视峰速度下降、较多欠冲或过冲、潜伏期延长则判为异常。平稳跟踪试验：根据眼动的曲线形状可分为I、II、III、IV型曲线，I、II型曲线为正常，III、IV型异常；视动性眼震试验：正常出现与视标运动方向相反的水平眼震，双侧对称，如果眼震不对称、眼震减弱或消失、方向逆反则为异常；自发性眼震：正常无自发性眼震或者微弱眼震SPV＜6°/s，若SPV＞6°/s为异常。结果由2位技师独立对检查结果进行判读。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0进行统计，正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（5%，95%百分位数）表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料采用卡方检验检验水准α=0.05。

2　结果

2.1临床资料 各组患者基本资料、临床表现及影像学特点见表1。神经系统体格检查中发现，MS组患者中，5例存在自发性眼球震颤，1例位置性眼震；而NMO组患者中仅分别1例出现自发性眼球震颤和位置性眼震；对照组床边查体未见明显异常。

表1　各组患者基本资料、临床表现及MRI特点

2.2VNG检查 VNG检查结果见表2。MS组患者扫视异常、平稳跟踪试验异常及视动眼震异常的发生率分别为50%、37.5%和37.5%，均显著高于对照组（P分别为0.000、0.001、0.001）；NMO组患者中扫视异常、凝视异常、平稳跟踪试验异常及视动眼震异常的发生率发生率分别为60%、30%、70%、40%，显著高于对照组（P分别为0.000、0.012、0.000、0.002）；但MS及NMO两组间无统计学差异（P＞0.05）；两组分别有5例和3例患者检出自发性眼震；在完成位置性眼震检查的4例MS和2例NMO中，分别有3例MS和1例NMO检测到了位置性眼震。MS患者扫视峰速度下降率略低于NMO患者，但潜伏期延长、欠冲等扫视异常高于NMO（P＞0.05）。VNG检查发现19例患者（11 MS，8 NMO）存在眼球运动障碍，但其中仅有5例患者（2 MS，3 NMO）MRI检查发现有病灶。

3　讨论

本课题首次对国人MS和NMO眼球运动障碍进行小样本探索性研究。结果表明国人MS患者核间性眼肌麻痹较少见（6.25%），显著低于欧美MS患者的阳性率。欧美报道约25%患者存在单侧或双侧核间性眼肌麻痹，是MS最为常见的眼球运动障碍［5-7］。核间性眼肌麻痹的存在常提示脑桥和中脑病灶的存在［8］，亚洲与欧美患者的差异可能与亚洲MS较少累及脑干有关。此外，本研究发现60%中国人MS患者出现眼球运动障碍中的扫视异常，40%患者出现视动眼震异常，但目前国内外尚未见MS患者扫视异常和视动眼震异常发病率的报道［8-9］。目前国内外尚无NMO患者眼球运动异常的研究报道。本研究首次发现，国人NMO患者同样可以出现扫视异常（60%）、凝视异常（30%）、以及视动眼震（40%）等眼球运动障碍，这与此前我们研究发现NMO脑干病变以延髓病变为主，MS脑干病变以脑桥病变最为常见相符［10］。

表2　MS和NMO的眼震视图检查结果比较

本研究发现，VNG对于眼球运动障碍检测的阳性率显著高于床边神经系统查体，可以提示亚临床颅内病变的存在。例如，本研究中VNG对于自发性眼震及位置性眼震的检出率高于床边神经系统查体，5例出现自发性眼震MS患者均可被VNG检测到，VNG发现3例NMO患者出现自发性眼球震颤，而床边检查仅发现1例。此外，本研究中VNG发现19例患者（11例MS，8例NMO）存在眼球运动障碍，提示患者存在中枢性前庭功能异常，但其中仅有5例患者（2例MS，3例NMO）通过MRI检查发现与前庭功能相关的脑区（如脑干、小脑）病变，这提示着VNG可能可以作为辅助检查，发现MRI未能检测到的脑干、小脑病灶。在本研究中，MS与NMO通过VNG检测的眼球运动障碍发生率无显著差异（P＞0.05）。扫视异常是眼球运动障碍的最常见表现，扫视通路包含视神经、视束、外侧膝状体、视皮质、小脑、前庭神经核、脑干网状结构和动眼神经核等结构，上述结构的损害均可能导致扫视异常［8］。尽管本研究发现MS在扫视峰速下降，潜伏期延长、欠冲的发生率与NMO存在差异，这可能与MS和NMO的颅内病变分布存在差异有关，但差异均未达到统计学意义，提示VNG对MS和NMO的鉴别诊断价值有待于进一步研究。

本研究存在一些不足之处。首先，视力障碍可能对VNG检查造成影响，尽管视力障碍对VNG检查结果的影响目前国内外均未见报道。MS和NMO均可能存在视力损害，而VNG需在患者能够配合注视光标移动的情况下进行。在本研究中，共有6例患者（2例MS，4例NMO）单眼矫正视力小于指数，虽然所有入选患者都能够配合完成检查，但视力损害对眼球运动的潜伏期和精确度等可能造成影响。其次，由于MS和NMO发病率低，导致本研究入选病例数目少，可能导致MS和NMO之间的眼球运动障碍阳性率无统计学差异，因此需要扩大样本量进一步进行验证。

综上所述，小样本探索研究表明，VNG可以提高MS和NMO不同类型眼球运动障碍的检出率，对MS和NMO颅内病灶的检测有一定的辅助价值，但在MS与NMO鉴别诊断中的意义有待进一步明确。

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Prelim inary study on the app lication of videonystagmograph in Chinese patients w ith multip le sclerosis andneuromyelitis optica.

CHANG Yanyu，CEN Jintian，ZHANG Shuqi，WANG Yuge，DAI Yongqiang，LU Zhengqi，HU Xueq-iang，ZHENG Xiangli，QIU Wei.Neurology department of the Third Affiliated Hospital of SUN Yet-sen University，No.600 Tianhe Road，Tianhe District，Guangzhou 510630，China.Tel:020-85252336.

Objective To investigate the characteristics of ocular movement disorders in patients with multiple sclerosis（MS）and neuromyelitis optica（NMO），and explore the clinical application of videonystagmograph（VNG）examination in the diagnosis and differential diagnosis of MS.Methods Sixteen MS，10 NMO and 30 control（sudden deafness）patients were enrolled prospectively.Ocular movement disorders including saccades，gaze fixation，smooth pursuits，optokinetic nystagmus and spontaneous nystagmus were evaluated by using VNG.Results The positive rate of ocular motility disorders in MS patients detected by VGN was 68.75%.The incidences of abnormalities in saccades，smooth pursuits and optokinetic nystagmus were significantly higher in MS than in control groups（P=0.000，0.001 and 0.001，respectively）. The positive rate of ocular motility disorders in NMO patients detected by VGN was 80.00%.The incidences of abnormalities in saccades，gaze fixation，smooth pursuits and optokinetic nystagmus were significantly higher in NMO than control groups（P=0.000，0.012，0.000 and 0.002，respectively）.The positive rate of ocular motility disorders was not significant-ly different in MS and MS patients（68.5%vs.80%，P＞0.05）.Compared with bedside physical examination，VNG showed a notable higher sensitivity in the detection of ocular motility disorders（68.75%vs.37.50%）.Furthermore，VNG disorders might indicate brain lesions undetected by MRI.Conclusion This small sample research indicates that VNG is a valuable tool in the detection of ocular motility disorders as well as brain lesions in MS and NMO patients.However，its role in the differential diagnosis between MS and NMO is not confirmed.

Multiple sclerosis Neuromyelitis optica Videonystagmograph

R744.5

A

2015-05-14）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.004

☆中山大学高校基本业务费青年教师培育项目（编号：12ykpy36）

*中山大学附属第三医院神经病学科（广州510630）

**中山大学附属第三医院耳鼻喉科