伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的危险因素☆

2015-11-02辛立敏陈林杨甫德张索远王君王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

中国神经精神疾病杂志 2015年10期

辛立敏　陈林　杨甫德　张索远　王君　王刚　方贻儒　陆铮　杨海晨胡建　陈致宇　黄颐　孙静　王小平　李惠春　张晋碚　司天梅

辛立敏*陈林*杨甫德*张索远*王君*王刚△方贻儒※陆铮◎杨海晨◇胡建□陈致宇▲黄颐◆孙静★王小平§李惠春●张晋碚▼司天梅▽

目的分析伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的人口学资料及临床特征方面的危险因素。方法来自全国13个中心的728例伴有焦虑症状抑郁症患者，根据简明国际神经精神访谈（mini international neuropsychiatric interview，MINI）5.0中文版自杀模块，评估其是否有自杀未遂行为。采用多因素logistic回归，分析伴焦虑症状抑郁症患者在性别、年龄、民族等人口学资料及伴精神病性症状、伴不典型特征等临床特征方面可能与自杀未遂相关的危险因素。结果伴焦虑症状抑郁症患者中，135例（18.5%）有自杀未遂，593例（81.5%）无自杀未遂。有自杀未遂组与无自杀未遂组相比，起病年龄早［（32.3±11.9）vs.（35.3±13.1）］，既往抑郁发作次数多（中位数：2 vs.2），既往住院次数多（中位数：1 vs.0），更多患者出现抑郁发作频繁（14.8%vs.7.4%），更常伴不典型症状（25.9%vs.15.0%）和伴自杀意念（78.5%vs.50.3%），应用抗抑郁剂治疗者更多见（81.5%vs.71.2%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，伴焦虑症状抑郁症患者既往住院次数多（OR=1.18，95%CI：1.02～1.37）、抑郁发作频繁（OR=2.05，95%CI：1.14～3.68）、伴自杀意念（OR=3.55，95%CI：2.28～5.54）与自杀未遂相关联（P＜0.05）。结论既往住院次数多、抑郁发作频繁、伴自杀意念可能是伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的危险因素。

抑郁症焦虑自杀未遂危险因素

抑郁症常伴焦虑症状，伴焦虑症状的抑郁症患者病情重、社会功能受损严重［1］，且自杀风险是不伴焦虑症状者的1.59倍［2］，所以伴有焦虑症状的抑郁症患者应该引起临床关注。有自杀未遂史的患者易再次发生自杀行为［3-4］，故识别自杀未遂的危险因素，有助于降低抑郁症患者的自杀风险。目前国内对于伴有焦虑症状抑郁症患者自杀的危险因素尚无研究报道。本研究分析来自全国多中心的伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的相关因素，为临床医生识别有自杀风险的人群提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象研究资料来源于中国双相障碍患者诊断评估服务（the Diagnostic Assessment Service for People with Bipo1ar Disorders in China，DASP）研究项目。该项目在13个研究中心共纳入1487例16～65岁最初临床诊断为抑郁症的患者［5］，采用“简明国际神经精神访谈”（mini international neuropsychiatric interview，MINI）5.0中文版［6］重新确定诊断，309例患者符合双相情感障碍诊断，1178例符合抑郁症诊断。本研究的患者纳入标准：①DASP项目中经重新诊断确诊为抑郁症；②MINI自杀模块信息完整（6例患者该模块有缺失项）；③根据开放性问题和MINI焦虑条目判断，具有焦虑症状。据此，共筛选出728例伴有焦虑症状的抑郁症患者。

1.2研究方法精神科医生通过临床晤谈及自制调查问卷收集患者社会人口学资料及临床特征等信息，如年龄、性别、民族、婚姻状况、工作状况、受教育程度、起病年龄、既往抑郁发作次数、既往住院次数、是否发作频繁、是否伴焦虑症状、是否伴不典型特征、是否伴自杀意念、是否伴精神病性症状、抑郁发作是否有诱因、是否有周期性或季节性、是否有精神障碍家族史等。其中起病年龄是指患者第一次抑郁发作时年龄；既往住院次数指因精神疾病而住院的次数；发作频繁界定为每年抑郁发作≥4次；不典型特征指伴有食欲增加、体重增加、睡眠增多等；自杀意念指觉得活着没有意义，希望自己已经死去或常想到与死有关的事情，或者消极的念头；抑郁发作次数指既往抑郁症状临床痊愈后出现新的抑郁发作总数。

采用MINI 5.0中文版对所有患者进行访谈。研究开始前对参与课题的精神科医生进行MINI培训，选取20例最初诊断为抑郁症的患者，医生对其评估的一致性Kappa值＞0.85。

1.2.1伴焦虑症状判定首先根据筛查焦虑的开放性问题选出可能伴焦虑症状的抑郁症患者。然后进一步根据MINI 5.0中文版抑郁发作模块中焦虑条目确定是否伴焦虑症状：“您是否每天感到烦躁、坐卧不安、难以静坐”，回答“是”即为伴焦虑症状。

1.2.2自杀未遂的界定自杀未遂定义为决心以结束自己生命为目的，但未能成功的自我伤害行为。基于MINI 5.0中文版自杀模块判断患者有无自杀未遂：C5“最近一个月内你是否有过自杀未遂的情况”，C6“在你一生中，你曾经有过自杀未遂的情况吗”，以上问题至少一项回答“是”，判定为有自杀未遂，均回答“否”则判定为无自杀未遂。

1.2.3伴忧郁特征界定基于MINI 5.0中文版抑郁发作模块A6项判断患者是否伴忧郁特征：“最近2周内，当你感到抑郁和/或丧失兴趣时：a.是否你的抑郁感觉和居丧反应不同；b.你是否几乎每天都感觉到早上更严重；c.你是否几乎每天早上都比平时早醒2小时，并且无法再入睡”，以上三项均回答“是”，认为患者伴忧郁特征，任一项回答“否”则认为不伴忧郁特征。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。年龄、起病年龄符合正态分布，有无自杀未遂组间比较采用独立样本t检验；既往抑郁发作次数、既往住院次数用中位数（下四分位数，上四分位数）描述，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；发作频繁、伴不典型特征、伴精神病性特征等计数资料采用χ2检验进行组间比较。以有无自杀未遂为因变量，社会人口学资料和临床特征为自变量，采用单因素logistic回归分析患者自杀未遂的影响因素；将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归，变量筛选采用stepwise法。变量赋值：是/有=1，无/否=0。检验水准α为0.05，双侧检验。

2　结果

2.1有无自杀未遂的患者人口学资料及临床特征728例伴有焦虑症状的抑郁症患者中，135例（18.5%）有自杀未遂，593例（81.5%）无自杀未遂。有自杀未遂组与无自杀未遂组相比，起病年龄早（t=2.382，P=0.017），既往抑郁发作次数多（Z= 2.473，P=0.013），既往住院次数多（Z=2.920，P= 0.040），更多患者出现抑郁发作频繁（χ2=7.500，P= 0.006），更常伴不典型症状（χ2=9.275，P=0.002），更常伴自杀意念（χ2=35.572，P＜0.001），应用抗抑郁剂治疗者更多（χ2=5.590，P=0.015）。两组在社会人口学资料及其它临床特征如伴精神病性症状等方面分布无统计学差异（P＞0.05）。结果见表1与表2。

表1　有无自杀未遂的伴焦虑症状抑郁症患者的社会人口学资料［（±s）或n（%）］

2.2伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的影响因素单因素logistic回归分析显示，起病年龄早（OR= 0.98）、既往住院次数多（OR=1.20）、抑郁发作频繁（OR=2.17）、伴不典型症状（OR=1.98）、伴自杀意念（OR=3.62）、应用抗抑郁剂治疗（OR=1.78）与自杀未遂有关（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，伴焦虑症状抑郁症患者既往住院次数多（OR= 1.18，95%CI：1.02～1.37）、抑郁发作频繁（OR=2.05，95%CI：1.14～3.68）、伴自杀意念（OR=3.55，95%CI：2.28～5.54）与自杀未遂相关联（P＜0.05）。见表3。

3　讨论

抑郁症终生自杀未遂的发生率为15.9%［7］。本研究的对象来自全国多个中心的伴焦虑症状抑郁症患者，结果显示，18.5%的患者有自杀未遂行为。故伴焦虑症状抑郁症患者的自杀相关因素应引起临床医生的注意。

表2　有无自杀未遂的伴焦虑症状抑郁症患者的临床特征［（±s），M（QL，QU）或n（%）］

1）与无自杀未遂组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；2）与无自杀未遂组比较，经Mann-Whitney U秩和检验P＜0.05；3）与无自杀未遂组比较，经χ2检验，P＜0.05

表3　伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的多因素Logistic回归分析

本研究发现，自杀意念是伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的危险因素。一项回顾性调查研究显示，24%的伴自杀意念抑郁症患者有自杀未遂行为［8］。Mendez-Bustos等［9］研究认为，自杀意念与再次出现自杀行为密切相关。故在询问病史及精神检查时应重视患者有无自杀意念，告知家属做好陪护及防范措施，谨防自杀情况发生。发作频繁、住院次数多的伴焦虑症状抑郁症患者更易出现自杀未遂行为，与既往研究结果一致［10］。另有研究显示，住院患者在出院后3个月内自杀风险较高，尤其是第1周［11］。故在患者出院前需对患者进行有效干预，如健康宣教等，出院后也应加强复诊。

本研究未发现应用抗抑郁剂治疗对于自杀未遂的影响。关于应用抗抑郁剂是否影响自杀的研究很多，目前达成共识的是应用抗抑郁剂会降低中年及老年抑郁症患者的自杀风险，不增加儿童青少年抑郁症患者的自杀风险，而随着抗抑郁剂的应用，抑郁症状会有所改善［12］。与不伴焦虑症状者比较，伴焦虑症状的抑郁症患者病情更加严重，康复时间长［1］，所以不论是否有自杀未遂史，均应积极使用抗抑郁剂来控制病情。

与Leadholm等［13］的研究结果一致，本研究亦未发现伴有精神病性症状对抑郁症患者自杀未遂的影响。但也有不同的研究结果，Kelleher等［14］研究显示，伴精神病性症状的抑郁症患者自杀未遂的风险是不伴精神病性症状者的8.89倍。尽管本研究未发现伴精神病性症状的抑郁症患者自杀未遂的风险较高，但既往研究显示，伴精神病性症状的抑郁症患者病情更加严重，缓解率低［15］，所以临床工作中仍需关注精神病性症状，积极对症治疗。

本研究未发现伴忧郁特征的抑郁症患者较不伴忧郁特征者自杀未遂的风险更高。甘照宇等［16］研究发现，伴忧郁特征的抑郁症患者认知功能损害更常见，负性认知更加突出，自杀风险更高。伴忧郁特征的抑郁症是抑郁症更为严重的一种亚型，所以在临床工作中，对于伴有忧郁特征的患者还是应给予重视。本研究未发现性别、文化程度、无工作等社会人口学资料对自杀未遂的影响，提示伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂可能与临床特征有关。

本研究的不足之处：受现况调查限制，本研究没有收集伴有精神病性症状、不典型特征等临床特征与自杀未遂出现时间的先后顺序，故无法判断上述变量与自杀未遂的因果关系；未评估抑郁严重程度，既往研究认为病情严重的抑郁症患者自杀风险高［17］，但也有研究发现自杀未遂与抑郁严重程度无关［18］；未涉及共患人格障碍［18］、酒精与药物滥用［2］等其它可能与自杀有关的因素；既往抑郁发作次数、住院次数等病史资料可能存在回忆偏倚。但本研究的调查对象来自于全国多个中心门诊或住院的伴焦虑症状抑郁症患者，样本量大，故研究结果对临床实践有一定指导意义。

总之，既往住院次数多、抑郁发作频繁、伴自杀意念可能是伴焦虑症状抑郁症患者自杀未遂的危险因素。在临床工作中针对伴焦虑症状的抑郁症患者，早期识别上述自杀未遂的危险因素，早期进行干预治疗，对于降低伴焦虑症状抑郁症患者的自杀率有重要意义。

［1］Lin CH，Wang FC，Lin SC，et al.A comparison of inpatients with anxious depression to those with nonanxious depression［J］. Psychiatry Res，2014，220（3）:855-860.

［2］Hawton K，Casanas ICC，Haw C，et al.Risk factors for suicide in individuals with depression:a systematic review［J］.J Affect Disord，2013，147（1-3）:17-28.

［3］徐东，张学立，李献云，等.自杀未遂者出院后再次出现自杀行为的6年随访［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37（7）: 410-412.

［4］Chen VC，Tan HK，Chen CY，et al.Mortality and suicide after self-harm:community cohort study in Taiwan［J］.Br J Psychiatry，2011，198（1）:31-36.

［5］王君，陈林，吉振鹏，等.误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的危险因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2015，41（2）:65-70.

［6］Sheehan D，Janars J，Bakr R，等.简明国际神经精神访谈（中文版）［J］.中国心理卫生杂志，2009，23（增刊）:1-29.

［7］Chen YW，Dilsaver SC.Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders［J］.Biol Psychiatry，1996，39（10）:896-899.

［8］Chan LF，Shamsul AS，Maniam T.Are predictors of future suicide attempts and the transition from suicidal ideation to suicide attempts shared or distinct:a 12-month prospective study among patients with depressive disorders［J］.Psychiatry Res，2014，220（3）:867-873.

［9］Baca-Garcia E，Perez-Rodriguez MM，Oquendo MA，et al.Estimating risk for suicide attempt:are we asking the right questions？Passive suicidal ideation as a marker for suicidal behavior［J］.J Affect Disord，2011，134（1-3）:327-332.

［10］Azorin JM，Kaladjian A，Besnier N，et al.Suicidal behaviour in a French Cohort of major depressive patients:characteristics of attempters and nonattempters［J］.J Affect Disord，2010，123（1-3）:87-94.

［11］Wasserman D，Rihmer Z，Rujescu D，et al.The European Psychiatric Association（EPA）guidance on suicide treatment and prevention［J］.Eur Psychiatry，2012，27（2）:129-141.

［12］Gibbons RD，Brown CH，Hur K，et al.Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment:reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine［J］.Arch Gen Psychiatry，2012，69（6）:580-587.

［13］Leadholm AK，Rothschild AJ，Nielsen J，et al.Risk factors for suicide among 34，671 patients with psychotic and non-psychotic severe depression［J］.J Affect Disord，2014，156:119-125.

［14］Kelleher I，Devlin N，Wigman JT，et al.Psychotic experiences in a mental health clinic sample:implications for suicidality，multimorbidity and functioning［J］.Psychol Med，2014，44（8）: 1615-1624.

［15］Buoli M，Caldiroli A，Altamura AC.Psychotic versus non-psychotic major depressive disorder:a comparative naturalistic study［J］.Asian J Psychiatr，2013，6（4）:333-337.

［16］甘照宇，钟智勇，王继辉，等.中国汉族女性忧郁型与非忧郁型抑郁症患者临床特点与大五人格特征的比较研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，38（10）:615-618.

［17］Lim AY，Lee AR，Hatim A，et al.Clinical and sociodemographic correlates of suicidality in patients with major depressive disorder from six Asian countries［J］.BMC Psychiatry，2014，14: 37.

［18］May AM，Klonsky ED，Klein DN.Predicting future suicide attempts among depressed suicide ideators:a 10-year longitudinal study［J］.J Psychiatr Res，2012，46（7）:946-952.

Risk factors of suicidal attempt in major depressive disorder patients w ith anxious characteristics.

XIN Li-min，CHEN Lin，YANG Fude，ZHANG Suoyuan，WANG Jun，WANG Gang，FANG Yiru，LU Zheng，YANG Haichen，HU Jian，CHEN Zhiyu，HUANG Yi，SUN Jing，WANG Xiaoping，LI Huichun，ZHANG Jinbei，SI Tianmei.Beijing HuilongguanHospital，Beijing 100096，China.Tel:010-627155l1.

Objective To analyze the risk factors of socio-demographic and clinical characteristics related to suicidal attempt in major depressive disorder（MDD）patients with anxious characteristics.M ethods Based on the anxious module of Mini International Neuropsychiatric Interview（MINI），a total of 728 anxious MDD patients from 13 major mental health centers in China were classified as suicidal and non-suicidal attempt groups.Further analyses regarding risk factors of suicidal attempt in anxious MDD patients were performed by the multivariate logistic regression analysis.Results Among the 728 patients with anxious MDD analyzed，135（18.5%）of them had suicidal attempt and 593（81.5%）had non-suicidal attempt.Compared to the non-suicidal attempt group，patients with suicidal attempt had significantly earlier age onset［（32.3±11.9）vs.（35.3±13.1）］，more lifetime depression episodes（median:2 vs.2），more number of admissions（median:1 vs.0），more frequent depressive episodes（14.8%vs.7.4%），more atypical characteristics（25.9% vs.15.0%），more suicidal ideation（78.5%vs.50.3%）and more antidepressant use（81.5%vs.71.2%）.Logistic regression analysis showed that number of admissions（OR=1.18，95%CI：1.02～1.37），frequent depressive episodes（OR=2.10，95% CI：1.14～3.68），depressive episodes with suicidal ideation（OR=3.55，95%CI：2.28～5.54）were associated with suicidal attempt in MDD patients with anxious characteristics（P＜0.05）.Conclusions More number of admissions，more frequent depressive episodes，comorbid suicidal ideation may be risk factors of suicidal attempt in anxious MDD patients.

Depressive disorder Anxious Suicide attempt Risk factor

R749.4

2015-05-31）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.007

☆ 高等学校博士学科点专项科研基金（编号：20130001110106）；国家重点基础研究发展计划（973计划）（编号：2013CB531305）；北京市科技计划课题（编号：D121100005012002）

*北京回龙观医院（北京100096）

△首都医科大学附属北京安定医院情感障碍中心

※上海交通大学附属精神卫生中心心境障碍科

◎上海同济大学附属同济医院精神医学科

◇深圳精神卫生中心情感障碍科

□哈尔滨医科大学附属第一医院