不同形态腔隙性脑梗死与预后的关系☆

范秉林张玲李燕华陈志陈渊李吕力

·论 著·

不同形态腔隙性脑梗死与预后的关系☆

范秉林*张玲△李燕华*陈志*陈渊*李吕力*

目的 分析穿支动脉病变引起的腔隙性脑梗死形态与其预后的关系。方法 收集2011年6月至2013年9月广西脑卒中中心通过磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）确诊的急性腔隙性脑梗死患者，并根据DWI特征，把急性腔隙性脑梗死的梗死形态分为椭圆形和串珠形。对两种形态脑梗死患者的人口形态特征、危险因素、入院和出院时的NIH卒中评分以及出院3个月后Ranking评分进行评估，同时分析其卒中机制。结果 共纳入189例患者，其中串珠状脑梗死69例（36.5%），而椭圆形脑梗死120例（63.5%）。两组患者的基线无差别。然而串珠形梗死组最大梗死直径较椭圆形组大（13.8±2.3 mm vs.10.6±3.2 mm，P=0.006）。早期神经功能恶化同样在串珠形脑梗死组较椭圆形组更常见（24.6%vs.5.0%，P=0.009）。早期神经功能恢复在串珠形脑梗死患者更差（30.5%vs.10.8%，P=0.018）。多元Logistic回归分析显示：串珠形脑梗死病灶与早期神经功能恶化有关（OR=7.55，95%CI：1.73～33.25，P=0.010），而与早期神经功能恢复不良有关（OR=5.75，95%CI：1.53～28.70，P=0.030）。结论 在穿支病变引起的腔隙性脑梗死中，串珠状脑梗死与早期神经功能恶化及早期神经功能恢复不良显著相关。

腔隙性脑梗死 核磁共振 预后

【Kew word】Lacuna infarctions MRI Prognosis

腔隙性脑梗死是指单一穿支动脉闭塞引起并且最大梗死面积小于15 mm的脑梗死［1-2］。腔隙性脑梗死病灶通常小、分散并且多为不规则的病灶［3］。临床上，同样是表现为腔隙性脑梗死病灶，但即使是同一部位的脑梗死，临床进展亦有可能较大差别，腔隙性脑梗死的临床进展机制尚不清楚，进展的因素仍在研究当中。既往研究发现：MRI的结果中弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）测出的梗死灶大小，可预测腔隙性脑梗死神经功能恶化（NIHSS评分在入院后48 h内增加超过1分）［4］。然而，腔隙灶的形态对临床的指导意义少有相关研究［5-6］。因此，本研究目的是分析根据穿支动脉闭塞引起的腔隙性脑梗死的形态，尤其分析串珠状脑梗死是否对早期神经功能恶化以及它对早期神经功能恢复产生影响。

1　对象与方法

1.1研究对象 我们收集2012年6月到2013年9月在广西脑卒中中心通过磁共振弥散成像确诊的急性穿支动脉闭塞引起的腔隙性脑梗死。具体入选标准［9］：①年龄大于40周岁，有脑血管病危险因素；②中华医学会第四次全国脑血管病会议修订的诊断要点。均经临床和头颅MRI确诊（有腔隙性脑梗死的临床症状及影像学可见皮质下直径小于15 mm的边界清楚的缺血性病灶；排除标准：①存在大面积的脑梗死、心源性脑栓塞、出血性脑梗死：②排除主要的颅外或颅内大动脉的狭窄；③伴严重的心、肝、肾疾病。

1.2分组 根据DWI表现，将不同形态腔隙性脑梗死病灶分为串珠状和椭圆形2组，由两例不知道临床信息的调查员进行测定。磁共振为1.5T系统西门子公司生产的核磁共振，脑白质病变根据分级进行评估［7］。

1.3研究方法 脑卒中的病因诊断通过CTA或MRA和其他危险因素评估。根据TOAST卒中分级亚型，我们将卒中病因分为小血管病变，大血管病变（包括分支动脉病变和动脉到动脉的栓塞），或心源性栓塞［8］。

我们使用NIH卒中量表（NIHSS）对新入院和入院48 h时患者进行评分。早期神经功能恶化定义为与入院时相比，NIHSS评分分数增高≥1分。同时我们在随访3个月后对患者的神经功能恢复进行Ranking评分。评估的危险因素包括高血压、糖尿病，高脂血症，抽烟。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，分类变量使用χ2检验，连续变量使用T检验。多元Logist回归分析来分析早期神经功能恶化及早期神经功能恢复的危险因素。检验水准α=0.05。

2　结果

在这个研究期间，共纳入189例腔隙性脑梗死患者，平均年龄为（65.2±12.9）岁，108例（57.2%）为男性。发病到住院时间为（42.1±40.7）h。发病到磁共振检查时间为（48.4±40.0）h。入院时的中位NIHSS数为2（四分位数范围1～4），最常见的卒中亚型为小动脉病变（78.4%），其次为大动脉病变（16.9%，包括分支动脉病变和动脉到动脉栓塞）和心源性栓塞（4.7%）。脑梗死病灶最常见位于豆纹动脉供血区（如放射冠，基底节和内囊，64.3%）（见表1）。

串珠样腔隙性脑梗死69例（36.5%），椭圆形腔隙性脑梗死120例（63.5%）。串珠状腔隙性脑梗死和椭圆形腔隙性脑梗死患者的基线特征无统计学意义。然而，最大梗死病灶直径在串珠状腔隙性脑梗死患者明显大于椭圆形腔隙性脑梗死（13.8±2.3 mm vs.10.6±3.2 mm，P=0.006），脑白质疏松的出现两组之间无差异（58.9%vs.66%，P= 0.45）。

表1　椭圆形和串珠状腔隙性脑梗死患者的临床特征与临床预后比较

早期神经功能恶化在串珠状腔隙性脑梗死患者组更常见［17（24.6%）vs.6（5.0%），P=0.009］。早期神经功能恢复在串珠状腔隙性脑梗死患者组更差［58（30.5%）vs.21（10.8%），P=0.018］，校正年龄、性别、危险因素、入院时的NIHSS评分和最大直径后发现：串珠状脑梗死仍然与早期神经功能恶化显著相关（OR=7.55，95%CI：1.73～33.25，P=0.010），与早期神经功能恢复不良有关（OR=5.75，95%CI：1.53～28.70，P=0.030）

以串珠状腔隙性脑梗死为因变量，将年龄、性别、危险因素、入院时的NIHSS评分、最大直径、早期神经功能恶化、早期神经功能恢复不良等因素进行Logistic回归分析，结果显示两组间年龄、性别、危险因素、入院时的NIHSS评分、最大直径无相关性（P＞0.05）。串珠状脑梗死仍然与早期神经功能恶化显著相关（OR=7.55，95%CI：1.73～33.25，P= 0.010），与早期神经功能恢复不良有关（OR=5.75，95%CI：1.53～28.70，P=0.030）。

3　讨论

急性腔隙性脑梗死形态特殊，与大面积脑梗死典型的扇形或三角形样病灶不同，临床常见有串珠状、卵圆形和小楔形，其中前面两种最常见，这些常常被人们称为规则性，还有少部分非急性腔隙性脑梗死表现为点状或者表现为腔隙。在本研究中，36.5%的腔隙性脑梗死表现为串珠状脑梗死病灶。这种形态的脑梗死病灶可由大动脉主干阻塞引起，这些大动脉主干又分支成许多小穿支动脉。根据以前报道，大约35%豆纹动脉从大脑中动脉的几个大主干分支出来［10-11］，因此，此种串珠状梗死灶可很好解释以前报道的这些解剖变异。任何可能的原因如栓塞或血栓形成，从几个小穿支动脉堵塞大动脉均可导致串珠状梗死病灶。同样有可能同时堵塞从大脑中动脉主干分出的每个小穿支动脉产生这种病灶形态，然而，这种情况出现的几率更低。

在本研究中发现，串珠状腔隙性脑梗死病灶与早期神经功能恶化显著相关，这种表现对于临床来说具有重要意义。这个结果可能由于它产生较椭圆形病灶更大直径病灶或更大范围的低灌注。然而，校正最大直径后，串珠状梗死灶让与早期神经功能恶化仍然呈显著相关。在串珠状梗死灶里，呈现几个独立的缺血核心而不是一个单一低密度缺血核心，这可能更容易导致早期病理生理进展，如病灶周围水肿或在急性缺血性卒中梗死进展。串珠状梗死3个月后康复效果更差考虑除了损伤范围更大外，周边神经元代偿能力下降，低灌注亦可能是其中原因之一。这个发现需更进一步病例数量进行研究。

本研究患者包括一些后循环病灶的患者，如丘脑和脑桥。豆纹动脉变异曾报道要么单一或多主干分支。然而，后循环研究如大脑后动脉或基底动脉在文献中报道很少见。我们推测大脑中动脉穿支将会与大脑后动脉或基底动脉的穿支一样分出穿支。这个推测需要更多支持，通过我们的研究发现显示相似比例串珠状脑梗死灶在豆纹动脉区（40/111，36.0%）和脑桥（基底动脉，16/40，40.0%）。

到目前为止，急性期腔隙性脑梗死在DWI的各种形态仍鲜有研究［5，6］，尤其是他的临床意义。在目前的研究中，与腔隙性脑梗死进展的因素尚在研究中，本研究中发现，通过分析DWI上病灶类型可以早期神经恶化及早期神经功能康复提供很好临床信息。

本研究的不足之处。首先，由于腔隙性脑梗死病灶的尺寸很小，二维成像的轴位可能不能真正表现该病灶的形态。因此，我们参照冠状位（T2加权成像）进行病灶的解释。第二，DWI参数不能始终如一。然而，4 mm或5 mm厚度的薄层在这两组经过统计校正后发现统计学上无不同。我们相信这些限制对我们的结论没有明显影响。

［1］Potter GM，Marlborough FJ，Wardlaw JM.Wide variation in definition，detection，and description of lacunar lesions on imaging［J］.Stroke，2011，42（2）:359-366.

［2］Del Bene A，Palumbo V，Lamassa M，et al.Progressive lacunar stroke:review of mechanisms，prognostic features，and putative treatments［J］.Int J Stroke，2012，11（3）:321-329.

［3］Fisher CM.Lacunes:small，deep cerebral infarcts［J］.Neurology，1965，15（1）:774-784.

［4］Takase K，Murai H，Tasaki R，et al.Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of thelenticulostriate artery［J］.Eur Neurol，2011，65（6）:355-360.

［5］Feng C，Xu Y，Hua T，et al.Irregularly shaped lacunar infarction:risk factors and clinical significance［J］.Arq Neuropsiquiatr，2013，71（10）:769-773.

［6］Del Bene A，Makin SD，Doubal FN，et al.Variation in risk factors for recent small subcortical infarcts with infarct size，shape，and location［J］.Stroke，2013，44（11）:3000-3006.

［7］Renaud DL.Clinical approach to leukoencephalopathies［J］. Semin Neurol，2012，32（1）：29-33.

［8］Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke:definitions for use in a multicenter clinical trial:TOAST:Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke［J］.1993；24（1）:35-41.

［9］周艳霞，高庆春，杨容坤，等.脑动静脉问脉搏波传导时问对腔隙性脑梗死的初步评价［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，38（7）:393-396.

［10］Aydin IH，Takci E，Kadiog lu HH，et al.The variations of lenticulostriate arteries in the middle cerebral artery aneurysms［J］. ActaNeurochir，1996，138（5）:555-559.

［11］Kang HS，Han MH，Kwon BJ，et al.Evaluation of the lenticulostriate arteries with rotational angiography and 3D reconstruction［J］.AJNR，2005，26（2）:306-312.

The study on the prognosis of different shapes of lacunae-sized infarctions.

FAN Binglin，ZHANG Ling，LIYanhua，CHEN Zhi，CHEN Yuan，LI Lvli，Department of Neurology，The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China.Tel:0771-2186194.

Objective To analyze lesion patterns of lacunae-sized infarctions in the perforating arterial territory in terms of shape and determine whether the lesion patterns associate with their prognosis.M ethods We consecutively included patients with confirmed lacunae-sized acute ischemic infarcts in the penetrating arterial territories on diffusion-weighted imaging（DWI）from Guangxi stroke center between June 2012 to September 2013.Based on diffusion-weighted MRI，the shape of ischemic infarcts were divided into oval or conglomerated beads shape.Demographics，risk factors and NIH Stroke Scale（NIHSS）score at admission and discharge，Ranking score after three months and stroke mechanisms were analyzed.Results Among 189 patients，the conglomerated beads shape and oval shape of infarcts were detected in 69（36.5%）and 120（63.5%）patients，respectively.There were not difference between these two groups in demographics，risk factors and NIH Stroke Scale（NIHSS）score at admission.However，the maximal diameter of the lesion was significantly larger in the conglomerated beads shape group than in the oval shape（13.8±2.3 mm vs.10.6±3.2 mm，P=0.006）.Early neurologic deterioration was also more commonly detected in the conglomerated beads shape group than in the oval shape group（24.6%vs.5.0%，P=0.009）.Early neurologic rehabilitation was slower in the conglomerated beads shape group than in the oval shape group（30.5%vs.10.8%，P=0.018）.Multiple logistic regression analysisshowed that the conglomerated beads shape was significantly associated with early neurologic deterioration（OR=7.55，95%CI：1.73～33.25，P=0.010）and was negatively related to early neurologic rehabilitation（OR=5.75，95%CI：1.53～28.70，P=0.030）.Conclusions The conglomerated beads shape of lacunae infarction is significantly associated with early neurologic deterioration and is negatively related to early neurologic rehabilitation.

R743.3

A

2014-04-15）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.003

☆广西卫生厅自筹科研项目（编号：Z2012291）

*广西壮族自治区人民医院神经内科（南宁530021）

△广西天峨县人民医院内科