标准化程序在降低临时血液透析导管感染率中的应用

柳佳

标准化程序在降低临时血液透析导管感染率中的应用

柳佳

目的 应用标准化程序规范护士操作流程，降低血液透析患者临时导管相关感染率。方法 选择临时血液透析导管进行血液透析的患者92例，随机分为对照组和观察组，对照组进行血液透析的常规管理，观察组通过制定血液透析导管标准化程序管理，比较两组导管感染率差异。结果 对照组血液透析导管相关感染5例，感染率10.9%。观察组血液透析导管相关感染2例，感染率4.3%。结论 通过标准化程序的实施，能有效降低血液透析临时导管相关感染率。

标准化程序 临时血液透析导管 感染率

血液透析是用于急慢性肾衰竭患者的一种有效的替代治疗方法。稳定安全的血管通路是每次血液透析正常进行的保证。临时血液透析置管因其简便、快捷、减少反复穿刺的痛苦、破坏性小等优点，特别适用于紧急血液透析、动静脉内瘘成熟前、肾移植前的过渡。但导管留置期间的并发症较多，感染是常见的并发症，各种原因导致的感染是血液透析患者的第二位死亡原因［1］。作者应用血液透析导管标准化程序降低临时血液透析导管相关感染率获得较好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至2014年12月收治的使用临时血液透析导管的患者92例。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）符合血液透析适应证。（3）意识清楚，有正常沟通能力。（4）既往无拔管行为及倾向。排除标准：（1）并发其他感染性疾病。（2）各种原因导致不选择留置临时导管患者。2013年入选患者为对照组，2014年入选患者为观察组。对照组46例，男31例，女15例；平均年龄（51±8）岁。颈内静脉36例、股静脉10例。观察组46例，男34例，女12例；平均年龄（53±7）岁，颈内静脉35例、股静脉11例。两组患者均使用德国GAMBRO公司生产的带涤纶套双腔临时血液透析导管、一次性透析管路和透析器。两组在性别、年龄、置管部位等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组：血液透析操作遵循常规血液透析导管管理。内容包括：心理护理、导管护士操作培训、体外循环的护理、健康宣教。观察组：在常规管理基础上严格遵循透析导管标准化程序。（1）《导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》内容如下：①置管时：严格执行无菌技术操作规程。遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大无菌单。严格按照《手卫生管理制度与操作规范》，认真洗手并戴无菌手套，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。②置管后：使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布覆盖。并定期更换敷料，无菌纱布1次/2d，无菌透明敷料1～2次/周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。保持导管连接口的清洁，使用前应用含碘消毒剂消毒。告知患者在沐浴或擦身时，应注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。怀疑患者发生导管相关感染或出现导管故障时，应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。（2）《血液透析患者导管临床护理程序》内容如下：①评估并记录患者生命体征。②患者插管前保持局部皮肤清洁。插管时，严格按照插管流程，规定医务人员穿手术衣、铺无菌大铺巾、无菌洞巾。插管前消毒皮肤时使用PVP碘伏。根据临时插管位置相关感染的危险性依次为锁骨下静脉＜颈内静脉＜股静脉［2］。以患者血管条件选择临时插管位置，一般置入深度13cm，置管成功后，局部缝合固定，无菌纱布包扎后准备血液透析。③血液透析操作前后必须使用灭菌消毒液洗手、血液透析中戴橡胶手套进行操作，如被污染及时更换。根据医嘱将血液透析机上参数调整完毕，选择透析模式缩短患者等待时间。④消毒临时插管处时，仔细观察有无渗血、渗液、周围皮肤皮温及有无红肿情况，如有上述情况及时对症处理。取下导管处敷料，戴无菌手套，在置管处铺无菌治疗巾，用5%碘伏消毒导管口及周围皮肤，用碘伏消毒穿刺部位，主要利用碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用及逐渐释放的碘的性能，以起到持续灭菌的效果［3］。用碘伏消毒导管口，取下肝素帽再次双重消毒导管口，特别是接头螺纹处，必须把血痂清除干净，防止细菌繁殖生长［4］，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血栓。严格无菌操作，尽量减少透析过程中反复多次的操作连接，避免导管口长时间暴露与开放，导管接口处用无菌敷料保护，控制不必要的人员流动［5］。在静脉端注入抗凝剂后连接上机。透析过程中按照蝶形法牢固固定血液透析管路，导管与管路连接处用无菌敷料覆盖，遵医嘱给药，密切监测患者生命体征调整参数并及时记录。⑤由于临时管插管的位置问题，在血液透析中会出现引血不畅机器报警情况，处理时，用开口的无菌纱布包裹好临时管插管处，戴无菌手套转动和调节临时管位置，达到合适位置后固定妥。⑥透析结束时戴无菌手套，用碘伏消毒导管口及螺纹处2遍，以脉冲式注入0.9%氯化钠20ml再注入相应封管液，在注入封管液的同时立即关闭管道，盖上一次性肝素帽，用无菌敷料包裹并妥善固定。⑦观察临时导管插管后24h是否有渗液、出血等原因进行分析和处理。

1.3观察指标 （1）患者置管后无抗生素使用情况下体温升高例数。（2）血液透析期间考虑导管感染使用抗生素的时间。（3）因感染使用抗生素无效拔管例数。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者临床指标比较 见表1。

表1　两组患者临床指标比较（x±s）

3　讨论

3.1标准化程序有效降低感染风险 感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，病死率15%～38%［6］。近年来的研究发现，导管感染与护理管理有重要关系［7］。因此，在血液透析患者的导管管理中，实施标准化程序管理，突出重点明显降低导管感染率。

3.2标准化程序提高临床护理水平 标准化程序为临床护理人员提供具有可操作性的护理实践程序，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，避免在实施导管护理行为时由于知识水平、应急能力的差异性而导致的护理不一致，确保导管护理同质化，提高导管护理行为的可靠性和一致性［8］。

3.3标准化程序提升护理服务水平 制定规程之前，临床护理人员个人素质决定护理服务质量。如患者上机时间、消毒穿刺部位及导管口的方法、导管及管路的固定、透后导管维护及保养。血液透析导管标准化程序制定后组织全科护士进行学习培训，规范操作，减少不同护士主观判断的差异性，使不同患者均能得到标准一致的护理服务水平。

导管感染是血液透析的常见并发症，也是透析患者被迫拔管的主要原因。在此基础上，制定完善的管理制度，规范操作能有效的控制导管感染的发生。

1李新海，侯娟，张晓丽，等.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及护理.实用医药杂志，2011，6（28）：520～521.

2吴国荣.血管导管相关性感染的防治.中国实用外科杂志，2007，12（12）：943～945.

3钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施.护理研究，2001，15（6）：317～318.

4吕海莲，黄玲，熊礼佳，等.细节管理对减少长期留置血液透析导管相关感染的效果观察.微创医学，2014，9（4）：431～433.

5徐玉玲.血液透析病人中心静脉导管相关性感染的护理.全科护理，2011，6（17）.

6管保章，尹良红，陈湛华，等.长期深静脉置管在血液透析患者中的应用.现代预防医学杂志，2008，35（9）：1756～1757.

7蔡惠群，陈恒燕，曹惠玲，等.持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察.中国当代医药杂志，2013，20（5）：123.

8樊小朋，周凯云，朱小英，等.导管护理标准化程序的建立及临床应用.护理学杂志，2014：29（20）：1～4.

311203 武警浙江省边防总队医院肾内科