红细胞分布宽度对维持性血液透析患者预后的影响

张建林　李虹　罗正茂　张虹　黄远航　童俊容★

·论著·

红细胞分布宽度对维持性血液透析患者预后的影响

张建林李虹罗正茂张虹黄远航童俊容★

目的 探讨血液透析（HD）患者红细胞分布宽度（RDW）与死亡风险的相关性。方法 HD患者613例，根据RDW正常值范围的界值（15.5%）分成两组，主要终点事件是死亡。两组间累计全因死亡风险采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析。结果 613例HD患者，中位随访时间32.8个月（range： 3-95.1）。RDW平均值 14.3%（9.2%～26.1%）。与RDW＜15.5%组患者比较，RDW≥15.5%组患者的1、3、5年的累积生存率明显降低，分别为81%、 66%、 55%，且全因死亡发生率明显高于RDW＜15.5%组（log-rank=10.12，P＜0.001）。多因素Cox回归分析校正多项混杂因素后，发现RDW≥15.5%是HD患者发生死亡的危险因素 （HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。结论 高RDW可增加维持性血液透析患者的病死率，增加死亡风险。

红细胞分布宽度 血液透析 流行病学 死亡风险

红细胞分布宽度（RDW）是反映红细胞体积异质性的一个定量指标［1］。RDW通常与平均红细胞体积（MCV）一起用于鉴别贫血的原因，例如，缺铁性贫血与RDW增加有关，而地中海贫血RDW正常［2，3］。然而，目前关于RDW与血液透析（HD）患者死亡的风险尚不清楚。本文探讨RDW与HD患者死亡的相关性，对HD患者进行危险分层和预后评估，为临床医师提供新的理论依据。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2007年1月至2012年1月广州军区广州总医院肾内科血液净化中心规律HD治疗≥3个月、年龄≥18岁的终末期肾病（ESRD）患者613例。依据RDW正常范围的界值分为RDW＜15.5%组441例，RDW≥15.5%组172例。排除标准：（1）有恶性肿瘤。（2）严重肝功能受损。（3）缺乏RDW信息数据的患者。纳入患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，见表1。

表1　两组患者一般资料比较（x±s）

1.2方法 所有患者接受规律HD，2～3次/周，4～5 h/次。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，温度35.5～36.5℃，透析液钠离子138mmol/L，钙离子1.25～1.75mmol/L，钾离子2.0mmol/L。根据凝血情况应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3观察指标 收集患者的人口学统计资料、合并症、血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血压、血脂、C反应蛋白、铁三项等检查结果。残余肾功能（RRF）和总尿素清除指数（Kt/V）由Adequest software 2.0计算获得。主要终点事件是死亡。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料以百分比表示，用χ2检验；计量资料以（x±s）或中位数（四分位数）表示，用t检验或非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

图1　两组患者累积的全因死亡发生率

2.1两组患者累积全因死亡发生率 随访期间失访18例、接受肾移植119例、转至其他中心21例。121例患者死亡（19.8%）。RDW＜15.5%组患者的1、3、5年的累积生存率为90%、76%、 65%，而RDW≥15.5%组 患 者 的1、3、5年的累积生存率为81%、66%、55%， 且RDW≥15.5%组患者的全因死亡发生率明显 高 于RDW＜15.5%组（log-rank=10.12，P＜0.001）。见图1。

2.2RDW与全因死亡的风险分析 单因素Cox回归分析显示，RDW≥ 15.5%（HR，1.72；95% CI，1.28～2.34；P＜0.001） 与HD患者发生死亡有关；进一步多因素Cox回归分析校正了年龄、性别、舒张压、血清白蛋白、甘油三酯、尿素氮、血红蛋白、红细胞压积、血清白蛋白和转铁蛋白后，发现RDW≥ 15.5%是HD患者发生死亡的危险因素，即RDW≥ 15.5%，HD患者发生死亡的风险增加43%（HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。见表2。

表2　RDW与全因死亡的风险分析

3　讨论

研究发现在多种人群中，包括一般人群、心血管疾病、严重的败血症或败血性休克、以及社区获得性肺炎，高RDW水平与增加不良后果的风险有关［4～7］。HD已为广泛的ERSD患者的治疗方式［8］。在这些患者中，心血管疾病是导致死亡的主要原因，占透析人群全因病死率的40%～50%［9］。贫血，也是HD患者重要的并发症，为HD患者发生全因死亡的心血管死亡和重要危险因素［10］。

本资料多因素Cox回归分析显示，RDW≥15.5%是HD患者发生死亡的独立危险因素，即RDW≥15.5%，HD患者发生死亡的风险增加43%。

既往多项研究已发现RDW的水平与死亡有关，Felker等［4］报道，北美CHARM研究数据显示，较高的RDW水平是心力衰竭患者发生死亡的危险因素。Perlstein等［11］报道，由15852的成人参与的第三次全国健康和营养检查调查，发现高RDW与增加病死率、心血管疾病、癌症和慢性下呼吸道疾病发生有关。Oh等［12］报道在ICU的470例急性肾损伤患者的队列中，采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），发现RDW水平是28d全因病死率的预测因素。Sicaja等［13］发现在100例的慢性血液透析队列中，RDW是1年的全因死亡率预测因子。

1Karnad A， Poskitt TR. The automated complete blood cell count. Use of the red blood cell volume distribution width and mean platelet volume in evaluating anemia and thrombocytopenia. Arch Intern Med，1985， 145（7）：1270～1272.

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3Akarsu S， Taskin E， Yilmaz E， et al. Treatment of iron deficiency anemia with intravenous iron preparations. Acta Haematol， 2006， 116（1）：51～57.

4Felker GM， Allen LA， Pocock SJ， et al. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure： data from the CHARM Program and the Duke Databank. J Am Coll Cardiol， 2007， 50（1）：40～47.

5Arbel Y， Weitzman D， Raz R， et al. Red blood cell distribution width and the risk of cardiovascular morbidity and all-cause mortality. A population-based study. Thromb Haemost， 2014， 111（2）：300～307.

6Kim CH， Park JT， Kim EJ， et al. An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care， 2013， 17（6）：R282

7Lee JH， Chung HJ， Kim K， et al. Red cell distribution width as a prognostic marker in patients with community-acquired pneumonia. Am J Emerg Med， 2013， 31（1）：72～79.

8Collins AJ， Foley RN， Chavers B， et al. US Renal Data System 2013 Annual Data Report. Am J Kidney Dis， 2014， 63：A7.

9Liu X， Guo Q， Feng X， Wang J， Wu J， Mao H， Huang F， Yu X， Yang X. Alkaline Phosphatase and Mortality in Patients on Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol， 2014， 9（4）：771～778.

10Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia： causes and potential consequences. J Am Soc Nephrol， 2001， 12（7）：1549～1557.

11Perlstein TS， Weuve J， Pfeffer MA， et al. Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern Med， 2009， 169（6）：588～594.

12Oh HJ， Park JT， Kim JK， et al. Red blood cell distribution width is an independent predictor of mortality in acute kidney injury patients treated with continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（2）：589～594.

13Sicaja M， Pehar M， Derek L， et al. Red blood cell distribution width as a prognostic marker of mortality in patients on chronic dialysis： a single center， prospective longitudinal study. Croat Med J， 2013， 54（1）：25～32.

Objective To explore elevated red blood cell distribution width （RDW） and mortality risk in hemodialysis patients. Methods We recruited 613 patients who underwent hemodialysis from January 2007 to January 2012，categorized according to RDW. Survival was calculated using Kaplan-Meier Method and Cox regression models were used to evaluate the relationship between RDW with all-cause mortality，initially without adjustment，and subsequently adjusting for several groups of covariates. Results A total of 613 patients had a median follow-up of 32.8 months（range：3-95.1）. The mean value of RDW is 14.3% （9.2%～26.1%）. In crude analysis，all-cause mortality were significantly higher in the patients with RDW≥15.5% compared with those in RDW＜15.5% （log-rank=10.12，P＜0.001）. After adjusted by other anemia parameters，the hazard ratio of all-cause mortality in patients with RDW≥15.5% was 1.43［95% confi dence interval （CI）：1.09-1.82，P=0.021］. Conclusions HD patients with RDW level ≥15.5% were at high risk of all-cause mortality.

Red blood cell distribution width Hemodialysis Epidemiology Mortality risk

国家自然科学基金（81270985）；国家自然科学基金（81360137）；广东省科技计划项（2011B061200034）广东省科技计划项目（2011B061300020）

510010广州军区广州总医院肾内科（张建林 罗正茂张虹 黄远航 童俊容）510003广东省医学情报研究所综合评审部（李虹）