血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变临床研究

李文庆，程志勇，魏明霞，邓立菊，张春芳

血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变临床研究

李文庆，程志勇，魏明霞，邓立菊，张春芳

目的探讨血管内超声（IVUS）对冠状动脉真性分叉病变介入治疗的指导作用及对远期预后的影响。方法选取2010年4月至2014年1月接受双支架治疗的冠状动脉分叉病变患者62例，随机分为IVUS组（32例）和冠状动脉造影组（30例），比较两组冠状动脉主支和分支近端和远端最小管腔直径（MLD）、最小管腔横截面积（MLA）、参照管腔直径（RLD）及病变长度、植入支架直径和长度，并记录术后12个月支架内血栓、靶病变血运重建（TLR）、主要不良心血管事件（MACE）。结果IVUS组主支和分支MLD高于冠状动脉造影组（P＞0.05），MLA、RLD、植入支架直径和长度均高于冠状动脉造影组（P＜0.05），IVUS组支架内血栓、TLR、MACE发生率均低于冠状动脉造影组（P＞0.05）。结论IVUS指导经皮冠脉介入治疗（PCI）双支架植入治疗冠状动脉分叉病变，有助于优化支架植入，改善PCI远期预后。

血管内超声；冠状动脉分叉病变；经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉分叉病变占所有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的15%～20%，手术技术成功率低，支架再狭窄及血栓形成风险高，故始终是PCI难点之一［1］。血管内超声（IVUS）作为血管腔内影像学技术，可清楚显示冠状动脉解剖和斑块结构，指导支架优化植入，改善PCI患者远期预后［2］。本研究采用IVUS指导下PCI手术治疗冠状动脉分叉病变，探讨其临床意义及对远期预后的影响。

1　材料与方法

1.1研究对象

选取2010年4月至2014年1月在我院接受PCI治疗冠状动脉分叉病变患者62例。患者入选标准：有心绞痛症状或心肌缺血临床证据，冠状动脉造影证实为真性分叉病变（LefevreⅠ型），主支和分支狭窄程度＞70%（左主干＞50%），主支和分支直径≥2.5 mm。排除标准：年龄＞70岁，急性心肌梗死，急性左心衰，6个月内发生过脑血管事件、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭，对阿司匹林、氯吡格雷和雷帕霉素过敏者。采用随机信封法将入选患者分为IVUS组（32例）、冠状动脉造影组（30例），两组患者年龄、性别、冠心病危险因素、病变相关血管之间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2手术方法

冠状动脉造影组：采用美国通用公司（GE） Inova 2100型DSA机，经桡动脉穿刺，以Judkins法行冠状动脉造影，常规多体位投照，取狭窄程度最重体位进行测量；IVUS组：采用美国Boston公司iLab IVUS检测仪，将40 MHz冠状动脉超声成像导管（Atlantis SR Pro，美国Boston公司）选送至病变远端1 cm以上，以0.5 mm/s速度机械自动回撤导管，图像采集速度为30帧/s。采用改良Culotte技术［3］或Step crush技术行双支架植入（图1）。手术成功标准：残余狭窄＜30%，心肌梗死溶栓（TIMI）3级血流，无临床并发症。

表1　两组患者临床特征比较

图1　IVUS指导下PCI手术治疗冠状动脉分叉病变

1.3测量指标

IVUS组患者于PCI 术前、术后接受IVUS评估，测量指标包括冠状动脉主支和分支近端和远端最小管腔直径（MLD）、最小管腔横截面积（MLA）、参照管腔直径（RLD）及病变长度、植入支架直径和长度。冠状动脉造影组患者于PCI术前、术后接受定量冠状动脉造影（QCA）评估，测量冠状动脉主支和分支近端和远端MLD、MLA、RLD及病变长度、植入支架直径和长度。以上数据由同一操作者测量3次，取平均数作为最终数据。

1.4观察指标

两组患者随访12个月，对靶病变血运重建（TLR）、支架内血栓、主要不良心血管事件（MACE）进行评价。TLR定义：支架段或支架边缘5 mm内再狭窄，需要再次PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗；支架内血栓定义：根据美国学术研究联合会（ARC）定义分为急性（0～24 h）、亚急性（24～30 d）、晚期（30 d～1年）、极晚期（1年以上）［4］；MACE定义：急性心肌梗死、心脏死亡或TLR。

1.5统计学处理

采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料以%表示，采用字2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1测量指标比较

IVUS组主支和分支MLD高于冠状动脉造影组，差异无统计学意义（P＞0.05）；IVUS组主支和分支MLA、RLD均高于冠状动脉造影组，差异有统计学意义（P＜0.05）；IVUS组支架直径和长度高于冠状动脉造影组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　QCA与IVUS测量结果比较（±s）

表2　QCA与IVUS测量结果比较（±s）

测量指标IVUS组（n=32）冠状动脉造影组（n=32）t值P值主支MLD/mm1.65±1.691.18±0.351.4670.148分支MLD/mm0.91±0.120.89±0.080.5190.606主支MLA/mm23.99±0.982.47±0.138.4630.000分支MLA/mm22.81±0.461.98±0.189.1620.000主支参考直径/mm3.57±0.503.09±0.165.0170.000分支参考直径/mm2.64±0.172.44±0.115.2770.000主支支架直径/mm3.55±0.483.10±0.692.9810.004分支支架直径/mm2.59±0.192.46±0.093.3640.001主支支架长度/mm30.60±10.2023.67±6.063.2230.002分支支架长度/mm21.96±4.7318.6±5.342.6340.011

2.2随访结果

62例冠状动脉分叉病变患者完成12个月随访，随访率100%。IVUS组中1例（3.13%）发生急性支架内血栓，经血小板聚集率检测为氯吡格雷抵抗，遂行急症血栓抽吸后换用替格瑞洛（负荷剂量180 mg，随后改为90 mg每天2次），未再发生支架内血栓；发生TLR 2例（6.25%），1例（3.13%）因心功能恶化死亡。冠状动脉造影组中2例（6.67%）发生急性支架内血栓，行急症血栓抽吸及高压球囊扩张后血流恢复TIMI 3级，术中IVUS检查证实为支架贴壁不良所致；发生TLR 2例（6.25%），因心功能恶化死亡。两组支架内血栓、TLR、MACE发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可同时或单独累及主支血管和重要分支血管。目前临床上对分叉病变的共识是“治疗越简单，远期效果越好”，不推荐采用无条件植入双支架。但对于真性分叉病变，特别是分支血管开口严重狭窄且管腔直径较粗（≥2.5 mm）、供血范围较大的分叉病变，主支血管植入支架可能造成分支血管开口狭窄加重和（或）闭塞，这时应考虑采用双支架植入策略。在裸金属支架时代，双支架植入术后6个月随访再狭窄率高达62%［5］，目前已弃用。在药物洗脱支架时代，尽管主支支架再狭窄率显著降低，但不能完全解决分支再狭窄及支架内亚急性和晚期血栓形成问题［6］，还需要在器械和技术上作进一步探索。

冠状动脉造影是管腔投影影像，无法判断斑块的组织结构特性，难以显示参照血管可能存在的病变，容易低估冠状动脉狭窄病变的直径和长度［7］。IVUS是近年用于临床诊断冠状动脉病变的一种新技术，能够真实显示冠状动脉斑块性质和结构，准确判断血管病变程度和范围［8］，确保术者选择合适直径和长度的支架，帮助冠状动脉支架优化植入。在支架植入后，IVUS尚可系统评价支架大小、位置、形状、贴壁程度、最小支架面积及有无夹层，避免支架膨胀不全、贴壁不良、未完全覆盖病变或支架过度扩张，有利于降低支架再狭窄及血栓形成风险［9］。本研究结果表明，IVUS组测量主支血管和分支血管参照直径及MLD、MLA明显高于冠状动脉造影组（P＜0.05），说明IVUS能够真实评估冠状动脉病变，克服冠状动脉造影低估病变之缺点；IVUS组植入支架的直径和长度明显高于冠状动脉造影组（P＜0.05），说明IVUS能够更好地评价冠状动脉病变，指导支架优化植入；IVUS组支架内血栓、TLR、MACE发生率与冠状动脉造影组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本组例数较少有关。Tsimikas等［10］在一项药物洗脱支架晚期临床结果研究报道中提示，药物洗脱支架血栓发生率为0.5%～3.1%，这与本研究结果存在差异。本研究中支架内血栓发生率较高可能是本组均为真性分叉病变患者，且采用双支架植入策略，仅根据冠状动脉造影而未用IVUS评价支架贴壁情况，难以保证支架贴壁完全的缘故。

综上所述，IVUS指导PCI双支架植入治疗冠状动脉分叉病变是一种安全有效的方法，有助于优化支架植入，改善PCI远期预后。但本研究观察例数少，临床观察时间短，目前的结论仍需大规模临床研究进一步证实。

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Intravascular ultrasound-guided interventional treatment of coronary true bifurcation lesions：a clinicalstudy

LI Wen-qing，CHENG Zhi-yong，WEI Ming-xia，DENG Li-ju，ZHANG Chun-fang.Department of Cardiology，Qaqing Municipal Longnan Hospital，Daqing，Heilongjiang Province 163453，China

LI Wen-qing，E-mail：lnlwq@sina.com

ObjectiveTo investigate the application of intravascular ultrasonography in guiding the performance of interventional management for coronary true bifurcation lesions.MethodsA total of 62 patients with coronary true bifurcation lesions，who were admitted to authors'hospital during the period from April 2010 to Jan.2014 to receive double stenting treatment，were included in this study.The patients were randomly divided into intravascular ultrasonography group（IVUS group，n=32）and coronary angiography group（CA group，n=30）.The minimal lumen diameter（MLD），the minimal lumen area（MLA），the reference lumen diameter（RLD），the length of the lesion and the diameter and length of the implanted stent were determined，and the results were compared between the two groups.During the follow-up period lasting for 12 months after percutaneous coronary intervention，the incidence of in-stent thrombus，target lesion revascularization（TLR）and major adverse cardiac events were recorded.ResultsThe MLD values of the main artery and branches in IVUS group were higher than those in CA group，but the difference was not significant（P＞0.05）.The MLA，RLD，the diameter and length of the implanted stent in IVUS group were significantly larger than those in CA group（P＜0.05）.The incidence of in-stent thrombus，TLR and major adverse cardiac events in IVUS group were lower than those in CA group（P＞0.05）.ConclusionIntravascular ultrasound-guided double stent implantation for coronary true bifurcation lesions can help optimize the performance of stenting and improve the long-term outcome of percutaneous coronary intervention.（J Intervent Radiol，2015，24：292-295）

intravascular ultrasonography；coronary bifurcation lesion；percutaneous coronary intervention

R628.1

A

1008-794X（2015）-04-0292-04

2014-12-10）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.004

163453黑龙江省大庆市龙南医院心内科

李文庆E-mail：lnlwq@sina.com