Solitaire AB支架辅助栓塞颅内动脉瘤临床随访研究

黄志伟，李学东，覃军，陆建吾，黄河清

·神经介入Neurointervention·

Solitaire AB支架辅助栓塞颅内动脉瘤临床随访研究

黄志伟，李学东，覃军，陆建吾，黄河清

目的观察Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤初中期效果。方法回顾性分析2009年至2012年期间采用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗的49例颅内宽颈动脉瘤患者49个动脉瘤，其中41例患者41个动脉瘤（26个破裂出血，15个未破裂）术后随访12～48个月，根据改良Rankin评分、DSA、CTA或MRA检查评价颅内动脉瘤影像学及临床结果。结果栓塞术后有2例动脉瘤再次破裂出血，3例脑梗死，1例载瘤动脉闭塞，死亡1例，并发症发生率为14.2%。栓塞术后12个月DSA、MRA或CTA检查显示，32个动脉瘤（32/41，78.0%）完全栓塞，明显高于术后即刻（21个，42.9%）（P=0.02）；瘤颈残留7个（17.1%），部分栓塞2个（4.9%），均较术后即刻有改善。24个动脉瘤（58.5%）稳定而无变化，复发4个（9.7%）。末次随访时改良Rankin评分显示0分18例（43.9%），1分10例（24.4%），2分5例（12.2%），3分4例（9.8%），4分2例（4.85%），5分2例（4.85%）。患者日常活动能力自理率为80.5%，预后良好。结论Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤安全有效，有助于提高完全栓塞率，降低操作相关并发症。

颅内动脉瘤；支架；弹簧圈；栓塞；随访研究

介入微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤已获得临床广泛认可。对于宽颈动脉瘤，弹簧圈有可能脱出进入载瘤动脉，而球囊再塑形技术可通过球囊暂时保护动脉瘤颈口，避免弹簧圈脱出。但球囊再塑形技术对一些颈宽较大的动脉瘤效果仍不佳，并发症发生率及动脉瘤复发率均较高［1］。支架辅助微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的优点在于将支架植于瘤颈口，既可起机械阻挡作用，避免微弹簧圈突入载瘤动脉，提高栓塞密度，促进瘤颈解剖愈合，又可改变血流方向，促进瘤内血栓形成［2］。Solitaire AB支架（美国EV3 Neurovascular公司）是一种新型闭环设计、可完全释放后再回收的镍钛合金自膨式支架，优点是顺应性好，可到达迂曲的远端血管，并允许术中反复调整、精确植入［3］，但植入术后中远期有效性和安全性有待观察。本文回顾我院2009年至2012年期间采用Solitaire AB支架辅助微弹簧圈栓塞治疗49例宽颈颅内动脉瘤患者49个动脉瘤，中期随访观察患者临床症状及影像学检查结果。现将相关资料分析报告如下。

1　材料与方法

1.1临床资料及影像学检查结果

2009年至2012年期间栓塞治疗49例颅内动脉瘤患者52个动脉瘤，采用Solitaire AB支架辅助微弹簧圈栓塞治疗49例患者49个宽颈动脉瘤。有完整随访资料的患者41例（男16例，女25例，年龄32～78岁，平均51.5岁）41个动脉瘤中突发破裂致蛛网膜下腔出血26个（Hunt-HessⅠ级9个，Ⅱ级7个，Ⅲ级6个，Ⅳ级3个，Ⅴ级1个），未破裂15个（4个为动眼神经麻痹患者，1个为癫痫患者，2个为头痛患者，5个于体检时发现）。

动脉瘤栓塞治疗前均接受脑血管DSA检查，提示前交通动脉瘤13个，后交通动脉瘤16个，脉络膜前动脉瘤1个，大脑中动脉瘤5个，眼动脉瘤6个，海绵窦段颈内动脉瘤2个，椎动脉瘤3个，基底动脉瘤2个和小脑后下动脉瘤1个。动脉瘤最大直径15 mm，最小直径2 mm，平均5.4 mm；25个＜5 mm，18个5～10 mm，6个＞10 mm。

1.2术前抗血小板治疗

常规择期手术：术前3 d口服硫酸氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（300 mg/d）；急诊手术：术前4 h使用负荷剂量硫酸氯吡格雷片（300 mg）、阿司匹林（300 mg胃管内给药）。术中给予全身肝素化。术后给予低分子肝素钠4 000 U皮下注射（2次/d，共3 d），术后1 d开始口服硫酸氯吡格雷片（75 mg/d）持续3个月、阿司匹林（100 mg/d）持续6个月以上。

1.3介入操作技术

经股动脉穿刺后置入6 F导管鞘，插入5 F造影管行双侧颈内动脉、双侧椎动脉DSA造影，明确动脉瘤大小及部位，标记物精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径，并据此选择合适的Solitaire AB支架。将6 F指引管置入病变侧颈内动脉或椎动脉。根据动脉瘤大小，采用不同支架植入技术：①支架稳定微导管技术（stent-jack technique），经微导丝引导将微导管置入动脉瘤瘤囊内，再经同一指引管将Rebar-18微导管置入载瘤动脉并经Rebar微导管送入支架；部分回撤Rebar微导管，使支架部分释放并覆盖动脉瘤瘤颈，经动脉瘤瘤囊内微导管输送微弹簧圈，选择适当尺寸微弹簧圈逐渐填塞至满意为止；完全回撤Rebar微导管，使支架完全释放，最后电解脱支架［4］。②支架半释放技术（stent semi-deploying technique），即在微导丝引导下输送支架跨越动脉瘤瘤颈，随后将微导管置入动脉瘤并半释放支架至动脉瘤瘤颈处，通过微导管用微弹簧圈填塞动脉瘤，最后完全释放支架［5］。③微导管穿越支架技术，即在支架充分释放后，将微导管经支架网眼超选择送入动脉瘤并完成栓塞［1］。④挽救性支架植入技术（salvaging stent placement），即先通过微导管用微弹簧圈填塞动脉瘤，若弹簧圈突入载瘤动脉则回收弹簧圈，立即输送并释放支架覆盖瘤颈，再次填塞微弹簧圈。栓塞完毕后留动脉鞘管，术后6 h拔除，常规皮下注射低分子肝素钠4 000 U（2次/d，共3 d）扩容，尼莫地平抗脑血管痉挛。

1.4术后随访

血管内栓塞术后3、6、12、24个月随访时作改良Rankin评分、有条件脑血管DSA或CTA、MRA检查［2］，观察患者临床症状恢复情况。随访内容：①Raymond栓塞分级：Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为动脉瘤部分栓塞。②12个月DSA、CTA、MRA复查结果评估：a、稳定无变化；b、瘤颈残留或部分栓塞较前好转；c、轻度复发，无需再治疗；d、复发，需再次栓塞。③支架有无移位或狭窄。④载瘤动脉有无狭窄或闭塞。⑤动脉瘤栓塞后有无并发症，如脑梗死、脑出血、脑积水等。⑥患者生活能力有无改善（改良Rankin评分0～2分为日常生活能自理，3～5分为需部分或完全需要帮助）。

2　结果

采用Solitaire AB支架辅助微弹簧圈栓塞治疗49例患者49个宽颈颅内动脉瘤（图1），共使用4 mm×15 mm支架20枚，4 mm×20 mm支架28枚，6×20 mm支架1枚。支架成功释放占98%。1枚支架释放时因未完全打开而未解脱，撤回更换后再次植入。根据动脉瘤大小不同，接受支架稳定微导管技术、支架半释放技术、微导管穿越支架技术、挽救性支架植入技术介入的动脉瘤分别为20、18、3、8个（表1）。

49例患者栓塞术后再出血2例（4.1%），其中1例死亡（2%），系小脑后下动脉梭形动脉瘤，栓塞术后当天再出血继发脑干缺血，呼吸停止，1例经后交通动脉瘤栓塞后再出血，治疗后遗留肢体偏瘫。围手术期并发脑梗死3例（6.12%），表现为术后2～4 d一侧肢体肌力减退，经积极扩容、扩张血管、抗血小板聚集及高压氧治疗，其中1例肌力完全回复，2例遗留轻偏瘫。远期载瘤动脉闭塞1例，系术后1个月自行停止口服阿司匹林及硫酸氯吡格雷所致，支架血管血栓形成，一侧肢体偏瘫。动眼神经麻痹1例，系后交通动脉瘤患者，术后出现同侧动眼神经麻痹，随访1年后动眼神经麻痹消失。（表2）

表1　采用不同支架植入技术栓塞不同大小动脉瘤

表2　栓塞治疗术后并发症

术后随访12～48个月，平均25.6个月。49例患者中资料完整、随访时间达到12个月者41例，随访时行脑血管DSA（25例）、MRA（13例）、头颅增强CTA（3例）。失访8例患者中2例分别于术后6个月及8个月移居其它城市，3例分别死于肺癌、急性心肌梗死及车祸，3例失去联系。随访率为83.7%。

术后脑血管DSA造影显示动脉瘤大小见表1。动脉瘤完全栓塞（RaymondⅠ级）、瘤颈残留（Ⅱ级）和部分栓塞（Ⅲ级）在术后即刻分别为21个（42.9%）、22个（44.9%）和6个（12.2%），在术后12个月分别为32个（78%）、7个（17.1%）和2个（4.9%）（表3）。术后12个月动脉瘤稳定而无变化24个（58.5%），轻度复发而不需再治疗3个（7.3%），复发而需治疗1个（2.4%）。术后12个月支架狭窄2个（分别位于大脑中动脉和椎动脉），均无临床症状。

表3　栓塞术后即刻及术后12个月DSA造影结果

末次随访时改良Rankin评分显示0分18例（43.9%），1分10例（24.4%），2分5例（12.2%），3分4例（9.8%），4分2例（4.85%），5分2例（4.85%），患者日常活动能力自理率为80.5%，预后良好。

3　讨论

目前临床上对单纯微弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤及复杂动脉瘤仍是巨大挑战。随着介入治疗技术发展，支架开始用作微弹簧圈栓塞治疗颅内巨大动脉瘤及宽颈动脉瘤的辅助装置。目前临床上常用的自膨式颅内支架有Neuroform支架（美国Stryker Neurovascular公司）、Enterprise支架（美国Cordis Neurovascular公司）等。本组病例均采用Solitaire AB支架（美国EV3 Neurovascular公司），该支架容易通过硬化或弯曲血管，具有良好的输送能力、较高的径向支撑力，标记可视性好，支架可完全释放和完全回收，提高了术中操作安全性［6］。本组Solitaire AB支架释放成功率为98%，高于Gentric等［7］报道Neuroform支架释放成功释放率94.4%及Weber等［8］报道Enterprise支架释放成功率。

本组术后即刻脑血管DSA显示动脉瘤完全栓塞为42.9%，瘤颈残留44.9%，部分栓塞12.2%，高于Biondi等［1］报道的Neuroform支架辅助栓塞动脉瘤术后结果（完全栓塞35%，瘤颈残留45%，部分栓塞20%）。本组随访12个月后完全栓塞为78%，瘤颈残留17.1%，部分栓塞4.9%，明显高于栓塞即刻的完全填塞率，差别有统计学意义；再通率为9.7%，明显低于文献报道单纯弹簧圈栓塞的复发率（33.5%）。Fiorella等［9］报道Neuroform支架辅助栓塞动脉瘤后3～6个月影像学随访结果，提示52%病例动脉瘤内血栓形成，25%病例稳定（填塞率无改变），23%病例动脉瘤复发。Solitaire AB支架为闭环式设计，其网眼稳定、径向支撑力高、贴壁性好，可很好地覆盖瘤颈口。其促进动脉瘤内血栓形成的原因可能在于：①改变载瘤动脉-动脉瘤局部血流动力学，利于瘤内血栓形成并减少治疗后复发；②支架植入弱化了瘤颈处涡流运动，并减轻血液对瘤体侧壁的冲击；③为血管内皮细胞生长提供了物理支架，有利于瘤颈愈合。本组病例动脉瘤直径＜10 mm者占87.7%，所以复发率较低，随访结果也证实Solitaire AB支架良好的促进动脉瘤内血栓形成的能力。

本组栓塞术后并发症发生率为14.3%，动脉瘤再次破裂出血2例，脑梗死3例，载瘤动脉闭塞1例，动眼神经麻痹1例（死亡），严重并发症发生率为2.4%。Lee等［10］报道采用闭环式支架辅助栓塞289例动脉瘤患者，围手术期并发症发生率为13.8%。Gentric等［7］报道Neuroform支架植入的围手术期并发症发生率为12.1%，术后12～18个月后病死率为1%，而据Weber等［8］报道Enterprise支架植入的围手术期并发症发生率为10%，病死率为0%，永久性神经功能损伤为3.3%。本组发生载瘤动脉远期血栓形成1例，死亡1例，分别占随访者2.44%。死亡1例为小脑后下动脉梭形动脉瘤，支架辅助致密栓塞动脉瘤当天出现颅内再出血、昏迷，最后死亡，考虑有可能是小脑后下动脉较迂曲、管径细小（＜2 mm）且为梭形动脉瘤，血管壁薄，致密填塞后支架自行膨胀将动脉瘤撑破的缘故。Lubicz等［6］也报道，对于＜2 mm血管，Solitaire AB支架应用时需谨慎。

文献报道破裂动脉瘤接受支架辅助栓塞治疗的并发症发生率超过未破裂动脉瘤。本组并发症发生率与文献报道相比稍高，原因为本组破裂动脉瘤有26例，占63.4%，高于以往文献报道。本组并发症大部分发生于破裂动脉瘤。文献报道，破裂动脉瘤急性期接受支架辅助栓塞治疗的并发症发生率高达21%［11］。对已破裂动脉瘤用支架辅助栓塞治疗，必须平衡评估出血并发症及栓塞并发症风险。动脉瘤破裂急性期机体处于高凝状态，发生栓塞风险增高。文献报道急性期支架辅助栓塞宽颈动脉瘤的并发症发生率（17%）高于出血并发症发生率（0%）［12］。本研究表明，动脉瘤若未致密栓塞，仍有破裂风险。因此，对需支架辅助治疗的急性期破裂动脉瘤如何进行抗血小板聚集、抗凝治疗及其应用时机，对未致密栓塞的动脉瘤是否需持续抗凝治疗及发生栓塞并发症风险，仍需进一步研究。

支架辅助栓塞动脉瘤的操作过程较单纯微弹簧圈栓塞复杂，引起脑梗死发生率增加，而严格的术前给予阿司匹林、硫酸氯吡格雷各300 mg可降低其发生率。如果术中行挽救性支架植入，可立即静脉注射盐酸替罗非班，以降低脑梗死发生率。Solitaire AB支架传输性比较好，可较容易通过硬化弯曲的血管，释放后如果位置不满意可回收重新调整，如此减少了操作并发症，如支架移位、载瘤动脉闭塞、穿支血管闭塞等发生。本组病例中未发生支架移位、支架不打开、弹簧圈突入载瘤动脉等并发症。

有人认为Solitaire AB支架网孔较大（2 mm），不适合辅助栓塞微小动脉瘤，直径为2 mm的弹簧圈有可能突入载瘤动脉。但该支架可完全释放完全回收的特点，使得一旦发现微弹簧圈脱出，可回收支架并调整位置，再次填塞微弹簧圈。支架半释放技术有利于宽颈微小动脉瘤（直径≤3 mm）的栓塞治疗［5］。本组病例小动脉瘤占51%，大部分适宜于该技术。对微小动脉瘤，尤其是最大径≤3 mm动脉瘤，术中支架完全释放后可能无法再填塞微弹簧圈，若勉强填塞将增加动脉瘤破裂出血风险，采用支架半释放技术可使微导管头端不超选进入动脉瘤而仅在瘤口周围填塞弹簧圈，即逐渐释放支架与逐渐填塞弹簧圈相结合，将绝大部分弹簧圈压入动脉瘤体内，小部分弹簧圈挤在支架与载瘤动脉之间，使支架和弹簧圈覆盖病变血管段。

本组随访患者术后良好率为80.5%（改良Rankin评分≤2分），部分入院时Hunt-HessⅢ、Ⅳ级患者经治疗后较前好转。本组患者大部分为破裂动脉瘤（63.4%），入院时Hunt-HessⅢ～Ⅴ级占24.1%，术后患者大部分能生活自理，显示了Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的有效性和安全性；随访期间无再次破裂出血，支架无移位；中期随访显示栓塞并发症仅1例。

总之，Solitaire AB支架作为闭环式镍钛合金支架，辅助微弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤安全有效，并发症发生率低，可促进动脉瘤内血栓形成，降低再通率。但长期疗效还需进一步随访观察。

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SolitaireAB stent-assisted endovascular embolization of intracranial wide-necked aneurysms：a clinicalfollow-up study

HUANG Zhi-wei，LI Xue-dong，QING Jun，LU Jian-wu，HUANG He-qing.Department of Neurosurgery，Fourth Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Liuzhou，Guangxi Province 545005，China

HUANG He-qing，E-mail：neurosurgerylz@163.com

ObjectiveTo investigate the mid-term effect of SolitaireAB stent-assisted interventional embolization with spring coils for the treatment of intracranial wide-necked aneurysms.MethodsDuring the period from May 2009 to April 2013，a total of 49 patients with intracranial wide-necked aneurysm（49 aneurysms in total）received SolitaireAB stent-assisted interventional embolization treatment at authors'hospital. In 41 patients，a total of 41 aneurysms were detected，of which ruptured aneurysm with bleeding was confirmed in 26 and un-ruptured aneurysm in 15.These 41 patients were followed up for 12-48 months. Based on modified Rankin scoring and DSA，CTA or MRA manifestations，the clinical results were evaluated. ResultsAfter the embolization treatment，re-bleeding of the aneurysm occurred in 2 cases，cerebral infarction in 3 cases，occlusion of the parent artery in one case and death in one case；the occurrence rate of complications was 14.2%.DSA，MRA or CTA performed at 12 months after the embolization treatment，showed that 32 aneurysms（78.0%）were completely obstructed，which was obviously higher than that observed on DSA performed immediately after the embolization procedure（21 aneurysms，42.9%），the difference was statistically significant（P=0.02）；residue of aneurismal neck was seen in 7 cases（17.1%）and partial occlusion in 2 cases（4.9%），which were much better than those observed on DSA that was performed immediately after the embolization procedure.Twenty-four aneurysms（58.5%）remained stable，showing no any change，and recurrence of aneurysm was observed in 4 cases（9.7%）.At the last follow-up exam，the modified Rankinscoring showed that 0 point was seen in 18 cases（43.9%），one point in 10 cases（24.4%），2 points in 5 cases（12.2%），3 points in 4 cases（9.8%），4 points in 2 cases（4.85%）and 5 points in 2 cases（4.85%）.The self-care rate for daily activities was 80.5%，the prognosis was good.ConclusionFor the treatment of intracranial wide-necked aneurysms，SolitaireAB stent-assisted interventional embolization with spring coils is safe and effective.This technique can improve the embolization rate and reduce the procedure-related complications.（J Intervent Radiol，2015，24：282-286）

intracranial aneurysm；stent；steel coil；embolization；follow-up study

R743.3

A

1008-794X（2015）-04-0282-05

2014-08-04）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.002

545005柳州广西医科大学第四附属医院神经外科

黄河清E-mail：neurosurgerylz@163.com