去氧肾上腺素对腰-硬麻醉下剖宫产产妇循环容量的影响

郝海宁，王 丽，王 浩，李清军

去氧肾上腺素对腰-硬麻醉下剖宫产产妇循环容量的影响

郝海宁，王 丽，王 浩，李清军

（榆林市第一医院，榆林 718000）

目的：观察和分析小剂量去氧肾上腺素对腰-硬联合麻醉（CSEA）下剖宫产产妇循环及容量的影响。方法：选取100例CSEA下行剖宫产产妇作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，对照组产妇给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和麻黄碱纠正术中低血压，观察组产妇给予乳酸林格氏液和小剂量去氧肾上腺素纠正术中低血压。设定入室时（T0）、切子宫时（T1）、手术结束时（T2）三个监测时点，对两组产妇的输液量（IV）、失血量（SV）、尿量（UV）、容量扩张效力（VEE）、组织间液量（EVV）、血容量（BV）、血浆容量（PV）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）进行测定和比较；对两组产妇发生术中不良反应情况进行观察和比较。结果：观察组产妇在T1和T2时点的IV显著低于对照组；在T2时点，对照组产妇的VEE和EVV出现了显著下降，而观察组产妇的EVV出现了显著上升且VEE未出现显著的变化，在T1、T2两个时点，观察组产妇的VEE均显著低于对照组而EVV均显著高于对照组；对照组产妇在T1、T2时点出现了BV和PV的显著升高，而观察组产妇未出现显著变化且均显著低于对照组；对照组产妇在T0、T1、T2三个时点的Hb和Hct水平呈现逐渐下降的趋势，而观察组产妇仅在T2时点出现了Hb和Hct水平的显著下降且在T1、T2时点均显著高于对照组；两组产妇术中各类不良反应发生率的差异均无统计学意义。结论：在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，可减少术中的输液量和容量扩张效力，维持产妇术中血容量和组织间液的稳定性，有利于减少胶体液扩容措施对产妇的不良影响、维持产妇术中血流动力学的稳定性，且具有较高安全性。

小剂量；去氧肾上腺素；腰-硬联合麻醉；剖宫产；血容量

近年来，我国产妇的剖宫产率不断上升，已远远超过世界卫生组织（WHO）提出的15%的上限，腰-硬联合麻醉（CSEA）是在剖宫产手术中广泛应用的麻醉方式，但CSEA会引起阻滞区域的血管扩张，可最终导致产妇术中回心血量的减少，产妇术中可表现为血压降低、反射性心率加快。目前，临床上多以快速输注胶体液或应用麻黄碱来纠正产妇术中血压下降的现象，但这两种方法均会对产妇或围生儿产生不良影响。近年来的研究证实，去氧肾上腺素是一种可用于剖宫产手术的α肾上腺素能血管收缩药物，大量研究证实了去氧肾上腺素在稳定血压指标方面的显著作用，但鲜有针对产妇循环血容量指标的研究，本研究针对小剂量去氧肾上腺素对CSEA下剖宫产产妇循环及容量的影响进行了观察和分析，现将研究具体情况报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2014年12月在我院行剖宫产手术的产妇100例作为研究对象，纳入产妇均为足月妊娠产女，美国麻醉师协会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级，均无CSEA禁忌症，均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案已经我院伦理委员会审核通过，排除合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、内分泌性疾病的产妇，排除合并有妊娠并发症的产妇，排除有严重肝、肾功能损害的产妇，排除中央型前置胎盘、双胎妊娠、有胎儿窘迫的患者，排除出现术中大出血和联合子宫肌瘤剔除术的产妇。纳入产妇的年龄为20～36岁，平均年龄为（29.3±3.8）岁，体重为56～82kg，平均体重为（76.4±6.5）岁，手术时间为58～75min，平均手术时间为（67.6±3.6），孕周为37～41周，平均孕周为（38.5±0.8）周。应用随机数字表将纳入产妇分为观察组和对照组，每组各50例，两组产妇的年龄、孕周、体重、手术时间等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2麻醉方法 两组产妇均于入室后在左手臂建立静脉循环通路，行常规监测心率、血压、血气监测，嘱产妇取左侧卧位，对照组产妇输注500 mL的羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液作为负荷量，之后继续以10mL/kg/h的速度输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，观察组产妇输注乳酸林格氏液。两组产妇均于L2～3间隙行硬膜外穿刺，置管成功后，取平卧位给予面罩吸氧，氧流量控制在4L/min，将0.75%布比卡因注射液2 mL与10%葡萄糖注射液1 mL混合，根据产妇的身高、体重及全身情况等经穿刺管向蛛网膜下腔一次性给药1.5～2.0 mL，其后根据阻滞平面调节给药剂量，当产妇的收缩压低于90 mmHg或低于基础值的2/3时，对照组产妇给予6mg麻黄碱并适当调节胶体输液速度维持血压，观察组产妇给予6μg/kg/h去氧肾上腺素持续泵入，并根据产妇的血压、心率指标调整去氧肾上腺素的给药速度，术毕待产妇的循环指标恢复平稳后将其送回病房。

1.3观察指标 设定入室时（T0）、切子宫时（T1）、手术结束时（T2）三个监测时点，应用Philips MP40 intellivue监护仪对三个时点两组产妇的血容量（BV）、血浆容量（PV）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）水平进行检测和比较；对T1和T2时两组产妇的输液量（IV）、失血量（SV）、尿量（UV）、容量扩张效力（VEE）、组织间液量（EVV）进行测定和比较；对两组产妇发生恶心、呕吐、胸闷等术中不良反应情况进行观察和比较。

1.4统计学处理方法 本研究所有数据均应用SPSS13.0 建立数据库并进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）的形式表示，多时点之间比较应用重复测量数据方差分析进行处理，组内两两比较应用SNK法（q法）进行处理，组间比较应用独立样本t检验进行处理，两时点间比较应用配对t检验进行处理，计数资料的比较应用χ2检验进行处理，以上统计学检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组产妇术中输液量、失血量、尿量的比较 经检测，观察组产妇在T1和T2时点的IV显著低于对照组，两组之间的差异有统计学意义（t=4.078、4.575，P＜0.05），两组产妇SV、UV的差异均无统计学意义（t=0.035～0.608，P＞0.05），见表1。

表1　两组产妇术中输液量、失血量、尿量的比较（L）

2.2两组产妇术中容量扩张效力和组织间液量的比较

经检测，对照组产妇在T2时点的VEE和EVV均较T1时点显著下降，差异有统计学意义（t=3.815、3.532，P＜0.05），而观察组产妇在T2时点的VEE与T1时点的差异无统计学意义（t=0.407，P＜0.05），EVV较T1时点显著上升，差异均有统计学意义（t=4.285，P＜0.05）；观察组产妇在T1、T2两个时点的VEE均显著低于对照组，而EVV均显著高于对照组，两组之间的差异均有统计学意义（t=3.792～4.617，P＜0.05），见表2。

表2　两组产妇术中容量扩张效力和组织间液量的比较（mL/kg）

2.3两组产妇术前、术中血容量、血浆容量、血红蛋白和红细胞压积水平的比较 重复测量数据方差分析结果显示，两组产妇的BV、PV、Hb、Hct水平的组间差异和组内差异均有统计学意义（F=4.618～5.766，P＜0.05），其中，对照组产妇在T1、T2时点的BV和PV均显著高于T0时点（q=3.015～4.327，P＜0.05），而观察组产妇在T0、T1、T2三个时点的BV和PV的差异均无统计学意义（q=0.208～0.556，P＞0.05），且其在T1、T2时点的BV和PV均显著低于对照组（t=2.835～3.618，P＜0.05）；对照组产妇在T0、T1、T2三个时点的Hb和Hct水平呈现逐渐下降的趋势，各时点之间的差异均有统计学意义（q=3.006～6.062，P＜0.05），而观察组产妇仅在T2时点出现了Hb和Hct水平的显著下降（q=2.912～4.771，P＜0.05），且其在T1、T2时点的Hb和Hct水平均显著高于对照组（t=2.793～3.628，P＜0.05），见表3。

表3　两组产妇术前、术中血容量、血浆容量、血红蛋白和红细胞压积水平的比较

2.4两组产妇术中不良事件发生率的比较 两组产妇术中各类不良反应发生率的差异均无统计学意义（χ2=0.211、0.344、2.041，P＞0.05），见表4。

表4　两组产妇术中不良事件发生率的比较（例，%）

3　讨论

剖宫产是临床上针对高危妊娠和部分产科并发症的治疗方式，也是确保产妇和围产儿安全的重要措施，应用剖宫产的指征主要包括胎儿因素、产妇因素、头盆因素等多种生物医学因素，然而，近年来，全世界各国的剖宫产率大多呈现上升趋势，特别是非生物医学因素导致的剖宫产率呈现快速上升的趋势。根据WHO的相关统计结果，我国的剖宫产率已高达46.5%，位列世界各国的首位。在人类手术发展历程中，剖宫产手术是发展最早的一类手术，选择合理的麻醉方式对于剖宫产手术十分重要，剖宫产术对麻醉管理的要求十分苛刻，这与手术对象是孕妇有关，如果麻醉方式选择不当或麻醉药量控制不合理，不仅会影响到手术的过程，还会危及新生儿和母体的生命安全［1］。麻醉方式的选择是剖宫产手术麻醉的一个重要环节，椎管内麻醉是大多数剖宫产手术中采用的麻醉方式，只有极少数特殊的剖宫产病例会应用全身麻醉［2］。CSEA因具有起效快、药物用量少、对胎儿及母亲影响小、镇痛效果好、肌松效果佳的优点，而被广泛地在宫剖产手术中采用［3］，L2-3间隙和L3-4间隙均为剖宫产中CSEA的常用穿刺部位。目前的研究已证实，与实施硬膜外麻醉相比较，在剖宫产术中实施CSEA可达到更为理想的麻醉疗效，显著减少患者的疼痛并缩短麻醉和手术时间［4］，还有研究对比了CSEA、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞三种麻醉方式在剖宫产术中的应用效果，结果显示，CSEA在起效时间、阻滞效果、牵拉反应及术后并发症等方面的临床效果均优于其它两种麻醉方式，而且不会对新生儿的Apgar评分产生不良影响［5］。

学术界在肯定CSEA在剖宫产中应用效果的同时，也发现了其主要并发症——术中低血压，有报道称，在CSEA下行剖宫产术，产妇的术中低血压发生率可高达85%，而产妇术中的血压下降和心率减慢可导致产妇中枢系统出现缺血缺氧，从而使产妇出现恶心、呕吐、头晕、思睡等不良反应［6］。剖宫产手术中低血压的发生不单是一种原因导致，而是多种因素共同作用的结果，目前的研究证实，剖宫产手术中低血压的发生与产妇体位、下腔静脉受压时间和程度、麻醉平面、病人病情、出血速度和出血量、术前血容量是否充足、手术后镇痛等多种因素均有相关性［7］，在手术不同阶段采取针对性措施及时纠正低血压可快速减轻产妇的不适、减少对母婴的不利影响。扩充血容量或应用盐酸麻黄碱是临床上预防和纠正术中低血压的主要方法，低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等胶体液是剖宫产术中应用较多的扩容液体，其扩容效果要高于应用乳酸钠林格氏液等晶体液，更有助于保持剖宫产病人麻醉诱导期平均动脉血压的稳定，维护母体血流动力学的平稳，保证产前胎儿的氧供需平衡［8］。然而，孕妇的血容量变化具有独特的变化特征，从妊娠初始，孕妇的BV开始逐渐增多，尤其以PV增加为主，至妊娠33周时后开始逐渐减少，而剖宫产术中过多的输注胶体液可导致产妇的循环血量增加，给予麻黄碱则可增加产妇的心肌氧耗量，并提升胎儿的代谢率，严重时可导致新生儿发生酸中毒，因此，临床研究者开始尝试应用其它方式来纠正剖宫产术中低血压症状。

近年来，去氧肾上腺素逐渐成为剖宫产术中应用的重要血管收缩药物，肾上腺素是肾上腺髓质的主要神经递质，其受体广泛分布于心脏、动脉、静脉、支气管、胃肠、膀胱、子宫、眼睛、腺体等组织器官中，肾上腺素可参与机制的肝糖、骨骼肌糖、脂肪等代谢过程。去氧肾上腺素不仅可有效对抗交感神经阻滞导致的扩血管作用，而且还可提升新生儿脐血的PH值。与应用麻黄碱比较，去氧肾上腺素较少通过胎盘对新生儿产生影响，可降低产妇心率变化、脐动脉CO2水平和脐静脉O2水平、恶心和呕吐等不良反应发生率，而且对于新生儿Apgar评分无不良影响，在剖宫产术中纠正产妇低血压更具优势［9］。去氧肾上腺素在剖宫产术中的应用效果与应用剂量、应用方法等因素具有一定的相关性，由于常规剂量去氧肾上腺素可引起产妇术中心率、每搏输出量等指标的不稳定性，因此，在剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素对母体和胎儿影响较小［10］，有研究显示，以预注方式应用小剂量去氧肾上腺素可达到有效预防CSEA下产妇血压下降的效果，而且对新生儿无不良影响［11］，还有研究结果显示，与麻醉诱导后预注去氧肾上腺素联合术中间断重复输注小剂量去氧肾上腺素的用药方式相比，应用麻醉诱导后预注去氧肾上腺素联合术中持续输注小剂量去氧肾上腺素的用药方式更有利于产科麻醉中血流动力学的平稳［12］。本研究结果显示，观察组产妇在T1和T2时点的IV显著低于对照组说明在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，可减少术中的输液量，降低大量输液对产妇的不良反应；在T2时点，对照组产妇的VEE和EVV出现了显著下降，而观察组产妇的EVV出现了显著上升且VEE未出现显著的变化，在T1、T2两个时点，观察组产妇的VEE均显著低于对照组而EVV均显著高于对照组，说明在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，可有效维持术中组织间液的稳定性、降低容量扩张效力，有利于维持产妇术中血流动力学和组织灌注的稳定性；对照组产妇在T1、T2时点出现了BV和PV的显著升高，而观察组产妇未出现显著变化且均显著低于对照组；对照组产妇在T0、T1、T2三个时点的Hb和Hct水平呈现逐渐下降的趋势，而观察组产妇仅在T2时点出现了Hb和Hct水平的显著下降且在T1、T2时点均显著高于对照组，说明在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，可缓解产妇术中血容量的增加，维持术中血容量和血液供氧量的稳定性，减少胶体液扩容措施对产妇的不良影响；两组产妇术中各类不良反应发生率的差异均无统计学意义，说明在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，不会增加术中的不良反应，安全性较高。

综上所述，在CSEA下剖宫产术中应用小剂量去氧肾上腺素，可减少术中的输液量和容量扩张效力，维持产妇术中血容量和组织间液的稳定性，有利于减少胶体液扩容措施对产妇的不良影响、维持产妇术中血流动力学的稳定性，且具有较高安全性。

［1］ 陈丽娇， 王均炉. 咪唑安定对老年人术后认知功能的影响［J］. 国际精神病学杂志， 2012， 39（4）: 255-258.

［2］ 李志刚. 雷米芬太尼在剖宫产全麻中的应用［J］. 湖南师范大学学报（医学版）， 2010， 3（1）: 58-59.

［3］ 李青. 腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用［J］. 中国实用医药， 2015，10（8）: 174-175.

［4］ 王武. 腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用疗效［J］. 实用妇科内分泌电子杂志， 2014， 1（5）: 18-19.

［5］ 岳琪. 腰-硬联合阻滞、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的临床效果［J］. 中国药物经济学， 2015， 10（2）: 99-101.

［6］ 左清浩. 夏香梅. 探究腰-硬联合麻醉在剖宫产术中致低血压的预防［J］. 中国医药指南， 2012， 10（17）: 534-535.

［7］ 李会. 脊麻-硬膜外联合麻醉下剖宫产手术围术期低血压的防治与护理［J］. 黑龙江医药， 2014， 27（5）: 1219-1221.

［8］ 李诚女. 范丽英. 剖宫产麻醉诱导期应用胶体液和晶体液药物预充血容量对平均动脉血压的影响比较［J］. 海峡药学， 2010， 22（4）: 107-108.

［9］ 赵新民， 唐秀晨， 陈爱年， 等. 去氧肾上腺素和麻黄碱在蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术中纠正低血压的比较［J］. 中华临床医师杂志（电子版）， 2012， 6（3）: 613-616.

［10］ 张辉， 孟凡民， 张加强， 等. 不同剂量去氧肾上腺素静脉注射对腰麻下剖宫产产妇及新生儿的影响［J］. 临床麻醉学杂志， 2012， 28（4）: 332-334.

［11］ 刘利佳， 王秀菊， 鄢平. 小剂量去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素和输注羟乙基淀粉对腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的预防［J］. 中国医药科学， 2012， 2（20）: 93-94.

［12］ 王耀明， 钱家俊， 王月旺， 等. 去氧肾上腺素的不同用法对腰-硬联合麻醉下剖宫产时低血压的防治效果比较［J］. 中国现代药物应用，2014， 8（12）: 3-5.

Deoxidation adrenaline cesarean delivery on waist - hard anesthesia maternal circulation capacity

Hao Hai-ning， Wang Li， Wang Hao， Li Qing-jun
（Anesthesiology Department， The First Hospital of Yulin City， Yulin 718000）

Objective To observe and analyze the influence of small doses of phenylephrine on the circulation and capacity of the patients treated with cesarean delivery by means of combined spinal epidural anesthesia （CSEA）. Methods 100 cases of puerpera treated with cesarean delivery by means of CSEA were selected as the research objects and randomly divided into the observation group and the control group. The puerpera in control group were treated with Hydroxyethyl Starch 130/0.4 and Sodium Chloride Injection fluid and ephedrine to correct hypotension during the operation， while the puerpera in the observe group were treated with small dose of phenylephrine and lactated Ringer's solution to correct hypotension during the operation. Taking three monitoring points of entering operating room （T0）， cutting womb （T1）， operation ending （T2）， the infusion volume （IV），the blood volume （SV）， the urinary volume （UV）， the volume expansion efficiency （VEE）， the extravascular fluid volume （EVV），the blood capacity （BV）， the plasma volume （PV）， the hemoglobin （Hb）， the hematocrit （Hct） of the puerpera in the two groups were measured and compared； The occurrence of adverse reactions the puerpera in the two groups during the operation were observed and compared. Results IV of the puerpera in the observation group at the time points of T1 and T2 were significantly lower than those in the control group ； At the time point of T2， VEE and EVV of the puerpera in the control group decreased significantly， and EVV of the puerpera in the observation group rise significantly and VEE showed no significant change （t=0.407，P＜0.05）； At the time points of T1 and T2， VEE of the puerpera in the observation group was significantly lower than that in the control group and EVV was significantly higher than that in the control group； At the time points of T1 and T2， BV and PV of the puerpera in the control group increased significantly， and those in the observation group of showed no significant change and were significantly lower than those in the control group； Hb and Hct levelsof the puerpera in control group decreased gradually at the time points of T0， T1 and T2， while Hb and Hct levels of the puerpera in the observation group decreased significantly only at time points of T2 and were significantly higher than those in control group at time points of T1 and T2； The differences of the incidences of adverse reactions in cesarean delivery between the two groups were not statistically significant. Conclusions The application of small doses of phenylephrine in the cesarean delivery by means of CSEA can reduce the infusion volume and the volume expansion efficiency， maintain the stability of blood volume and the interstitial tissue infusion of the puerpera， is conducive to reducing the adverse effects of colloid expansion measures on the puerperal and maintain hemodynamic stability during cesarean delivery， and has high security.

small dose； phenylephrine； combined spinal epidural anesthesia； cesarean delivery； blood volume

R614

A

1673-016X（2015）06-0119-05

2015-06-20

郝海宁，E-mail: ylmzhhn@163.com