全电视胸腔镜下肺叶切除治疗老年非小细胞肺癌

北京第六医院（100007）孙学利 韩毅 周世杰

首都医科大学附属北京胸科医院（101149）刘志东△

近年来，早期肺癌逐渐成为临床面临的主要课题之一。随着老年肺癌患者逐渐增多，越来越多的老年非小细胞肺癌患者接受了手术治疗，手术方式也在保证肿瘤外科手术治疗效果的前提下，尽最大努力减少手术创伤。由于老年患者肺功能减退和合并其他慢性疾病，采取胸腔镜手术创伤小、 疼痛轻、术后恢复快，具有较好的临床应用价值。本文总结2009～2012年全胸腔镜手术肺叶切除辅以淋巴结清扫治疗老年原发支气管肺癌，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究组选取北京胸科医院2009～2012年确诊的肺癌患者共168例，术前经PET—CT检查，考虑未有淋巴结转移，分为2组，采取胸腔镜手术组84例，其中男50例，女34例，年龄60～83岁，平均年龄67.1岁，病理鳞癌36例，腺癌48例。IA期50例，IB期34例，合并慢支气管炎、肺气肿34例，糖尿病22例，高血压30例，冠心病14例，肝硬化2例，超过两种合并症者22例。对照组：北京胸科医院2010～2011年确诊的肺癌患者共84例，男8例，女36例，年龄60～81岁，平均年龄66.7岁，病理鳞癌32例，腺癌52例，IA期44例，IB期40例。合并慢支气管炎、肺气肿26 例，糖尿病24 例，高血压34例，冠心病22例，慢性肾功能不全2例。超过两种合并症者9例。

1.2 手术方式 研究组采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，90 °卧位。选腋中线第7 或8 肋间为胸腔镜观察孔，长度约1.5 cm，分别为腋前线第4 （主操作孔），腋前线第5 或6 肋间及肩胛角线第8 或9 肋间（副操作孔），长2～ 3cm。采取全电视胸腔镜下完成解剖性肺叶切除合并淋巴结清扫术，其中左肺上叶14例（其中袖式支气管肺叶切除2例），左肺下叶切除16例，右肺上叶切除24例（其中袖式支气管肺叶切除4例），右肺上中叶切除2例，右肺下叶切除24例，右肺中叶切除2例，右肺中下叶切除2例。对照组采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，90 °卧位。所有对照组患者均取后外侧切口第五肋间进胸。采取解剖性肺叶切除合并淋巴结清扫术，其中左肺上叶切除12例，左肺下叶切除16例，右肺上叶切除28例（其中全胸腔镜下右肺上叶袖式切除4例），右肺下叶切除16例，右肺中叶切除8例，右肺中下叶切除4例，

1.3 病例入选标准及排除标准 入选标准：患者年龄在60岁以上，病变术前有明确病病理为非小细胞肺癌，经正电子发射断层显像（PET—CT）检查，考虑未有淋巴结转移，无明显胸膜增厚，病变未累及全肺，心肺功能评估能耐受肺叶切除者，术前评估无严重胸膜粘连者和无肿大及质硬淋巴结与肺动脉紧密粘连。

排除标准：既往胸膜病变或胸腔手术史，术前有明确病病理为小细胞肺癌，经经PET—CT检查，考虑有淋巴结转移，术前评估见严重胸膜粘连者和肿大及钙化淋巴结与肺动脉紧密粘连。病变累及全肺。1.4 统计方法 采用spss13.0 软件包对实验数据进行分析，全胸腔镜组及普通开胸组两样本均数比较采用T-test, P<0.05认为有统计学意义。

1.5 伦理学声明 本文所做临床研究最初设计时就要符合赫尔辛基宣言要求。经伦理委员会审议通过后实施。并在实施过程中确保以病人为中心的原则，最大限度维护患者的利益免受伤害。遵循知情同意原则，签署知情同意书。任何诊疗措施的应用须在患者充分知情并统一的前提下施行。

2 结果

82例患者在电视胸腔镜下完成手术， 2例因肿瘤与肺动脉粘连紧密而采取经肋间辅助小切口分离解剖肺动脉。全组术中出血50～300ml，平均160ml。根据系统清扫要求每例患者清扫淋巴结10～14个，平均11.55个，胸腔闭式引流3～6天，平均4.024天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张等并发症。6例患者出现不同程度的呼吸道感染，经三代头孢抗炎，雾化吸入，出现术后心律失常患者2例。并发症发生率为9.52%，对照组均在常规开胸手术完成手术，术中出血50～400ml，平均220ml。根据系统清扫要求每例患者清扫淋巴结10～14个，平均11.70个，胸腔闭式引流4～7天，平均5.024天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张等并发症。10例患者出现不同程度的呼吸道感染，经抗炎，雾化吸入，气管镜吸痰后好转，出现术后心律失常患者12例、伤口感染2例，并发症发生率为28.57%。胸腔镜组术中确认病变侵犯叶支气管开口处，行胸腔镜下支气管袖式成形术(见附图)。

附表 全胸腔镜组和常规开胸组非小细胞肺癌肺叶切除比较Tab Video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for non–small-cell lung cancer

全胸腔镜组和普通开胸组在术中出血、手术后并发症和术后胸腔闭式引流时间有显著性差异，说明全胸腔镜手术达到创伤小，术中出血少，术后并发症少，术后早期拔除引流等微创优势。

3 讨论

全胸腔镜（VATS）手术目前已广泛应用到多种肺部疾病的治疗中[1][2][3]。尤其对于早期非小细胞癌, 胸腔镜肺叶切除合并淋巴结清扫已成为成熟、安全的手术方式[4][5]。虽然目前胸腔镜尚不能完全替代标准的开胸手术，但其也使部分心肺功能差的患者重新获得了根治手术，尤其对于老年患者尤为重要[6]。近年越来越多的早期肺癌老年患者接受了微创手术治疗。本组胸腔镜肺叶切除避免了传统开胸术切断大块胸壁肌肉和神经，切断或切除肋骨，破坏胸壁的完整性,避免了影响患者术后咳嗽排痰, 与国内外报道相一致[7][8]。

3.1 术中中转开胸 文献报道,胸腔镜肺叶切除术中转开胸为严重胸腔粘连血管损伤出血所致[9]。其中以肺动脉出血情况最为严重。本组患者均在全胸腔镜下完成，仅有2例发现肿瘤或淋巴结与肺动脉粘连紧密，辅助小切口分离粘连，避免中转开胸。遇到肺裂不全，肺动脉主干旁及分支间淋巴结较多且粘连紧密的情况，可先予以切断肺静脉和支气管，以利于肺动脉及分支的显露，在处理肺动脉。如发现钙化淋巴结与肺动脉鞘紧密粘连无法分离，先辅助小切口处理，如仍处理困难，应及时中转开胸。

3.2 术后并发症：老年患者机体及主要脏器功能趋向衰老状态, 术中因组织脆弱易并发相邻脏器意外损伤, 高龄应激能力差, 开胸术后免疫功能下降明显[10], 常规开胸术后无力咳嗽排痰, 严重影响呼吸功能[11][12]，乃致发生肺部感染, 呼吸衰竭等并发症而死亡。本组病例术后并发肺部感染3例, 无呼吸衰竭, 无手术死亡,老年患者术后潜在的右心负荷增加, 肺切除后导致右心功能减退,必须重视此类患者的心肌保护，常规术后心电监测, 控制血压接近正常水平, 减轻右心负荷。避免右心功能不全。高龄肺癌患者中常存在肺部慢性疾病[13], 导致长期的通气和换气功能障碍,术前本组患者常规进行呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼，术后加强呼吸道管理，雾化吸入、拍背咳痰等措施，并发症控制在一定范围内。

3.3 淋巴结清扫：全胸腔镜手术治疗肺癌目前的争议之一在于淋巴结清扫能否完全，能否达到传统开胸手术的根治效果。Watanabe[14]在VATS 下清扫淋巴结数、每组淋巴结数及复发率与传统开胸组无显著差异。目前国内文献也有相关报道[15][16]。本组患者在胸腔镜手术共清扫淋巴结与传统开胸手术的清扫淋巴结数目相当，无明显差距。手术方法与普通开胸比较，在清扫第七组淋巴结时，先勿将肺下叶支气管切断，牵拉下叶支气管有利于暴露隆突下淋巴结。电视胸腔镜提供了良好的术野，可充分暴露自胸膜顶至膈肌整个胸腔、肺门及纵隔周围组织结构，其放大作用有更利于解剖的辨认和淋巴结清扫。而且术中能够完成系统性的纵隔淋巴结清扫, 说明微创胸腔镜肺癌根治术与传统切口的早期肺癌根治术及淋巴结清扫术的技术上无明显差距，可在临床应用。但长期疗效待随访结果。

附图 全电视胸腔镜下右肺上叶袖式切除术Sig video-assisted thoracoscopic right upper bronchial sleeve lobectomy

3.4 全胸腔镜下支气管肺叶袖式切除术治疗早期中心型肺癌 对于肿瘤侵犯主支气管I期非小细胞肺癌以往不主张行胸腔镜解剖肺叶切除，因为此类患者不仅要行肺叶切除，还要进行支气管成形，称为袖式肺叶切除术。在完全电视胸腔镜两维平面视野下施行支气管吻合操作更为困难，目前国外美国作者McKenna有十余例相关报告[17]。日本有相关报告[18],手术时间330～740min。国内也有报道[19],但大宗病例数较少。本组4例患者肿瘤侵犯右肺上叶支气管开口处（附图）成功完成了全胸腔镜下右肺上叶袖式切除合并淋巴结清扫术,一例患者成功完成左肺上叶袖式切除合并淋巴结清扫术。手术除上述阐述胸腔镜切口外，另于腋前线第七肋间1～2cm切口作为操作孔，手术时间200～220min，手术中支气管吻合方式采取连续吻合间断加固的形式。此类手术的开展可以作为早期非小细胞型肺癌的一种常规的治疗手段 ,有望在今后发挥更大的优势。

电视胸腔镜手术已成为胸部疾病诊断和治疗的一种可供选择的重要手段，已经应用到临床中。老年肺癌患者虽然心肺功能差，且常合并有其他疾病，开胸手术风险大，采取电视胸腔镜下肺叶切除术仍能使患者耐受手术，获得满意效果。