不同护理干预模式预防非计划性拔尿管的效果分析

广东省东莞市茶山医院（523000）甘秋萍 王日娟 蔡云霞 朱燕莉 香慧娟

外科手术患者因麻醉、病情观察的通常需要留置导尿管，气囊导尿管以操作简便、内固定稳定、刺激小、无需胶布固定等优点被广泛使用[1]。术后患者意识清醒，由于各种原因使患者不能耐受尿管产生的不舒适，即使已经常规宣教拔管的危险，仍然难以杜绝非计划性拔管的发生。非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意患者自行将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[2]。由于气囊的客观存在，计划外拔管对尿道产生不同程度的损伤，增加感染的几率和患者的痛苦。如何采用有效的干预模式使患者配合尿管留置和维护，避免发生非计划性拔管的不良事件成为普通病房管道安全管理中的一项重要工作。为预防计划外拔管，我科分别对手术留置尿管的患者采取了不同的干预模式，取得了显著的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择外科行手术治疗并留置导尿的住院患者为观察对象，2012年7月～2013年6月留置导尿的患者450例作为对照组，2013年7月～2014年6月留置导尿患者460例作为观察组，均符合观察标准。

对照组450例，其中男254人，女196人，平均年龄（39.1± 21.2）岁，平均留管时间（5.1±3.7）天，文化程度：小学75（16.7%）；初中189（42%）；高中以上186(41.3%)。

观察组460例，其中男261人，女199人，平均年龄（43.2±24.5）岁，平均留管时间（4.2±3.5）天，文化程度：小学82（17.8%）；初中192（41.7%）；高中以上186(40.4%)。两组患者的年龄、性别、留置时间、干预前文化程度均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①18岁以上，具有完全民事行为能力的成人；②留置导尿管期间，意识清醒，配合插尿管；③正常沟通，小学文化程度以上，有一定的理解和接受能力。排除标准：①有意识不清；②有脑功能障碍及其他影响意识状态的疾病；③智力低弱到无法正常沟通。

附表 两组患者非计划性拔管发生率与相关指标的关系[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 操作方法 两组统一使用广东省湛江市事达实业有限公司生产的一次性使用无菌导尿包标准型，留置配套的双腔气囊乳胶导尿管，规格为14Fr，统一注入配套的10ml无菌注射用水，统一由经过该操作培训的持证护士进行无菌导尿技术，留置的时间遵医嘱，通常为3～7天。

1.3.2 干预方法 ①对照组 在导尿时采用“一看二告知”的方法：经过科内培训的持证护士在给患者行导尿操作前告知导尿的目的及防拔管的注意事项，在实施导尿操作时，在插尿管前检查导尿管通畅程度时将一定液体量充盈导尿管的气囊，向患者展示尿管气囊的状态，同时告知患者尿管固定的方法，并交代患者留置尿管后不可自行拔除与留置时间需要遵医嘱。患者表示同意。②观察组 在导尿前后采用“一看二触三告知”的方法：经过科内培训的持证护士在导尿前后，准备好一条气囊充盈的双腔气囊乳胶导尿管的模型，气囊注入液量较实际注入的液量多20ml，使气囊的位置更加突出。该尿管模型可提前准备好在科室固定位置，专用于留置导尿患者的宣教时使用。在开始导尿前，一般宣教操作目的后，持证护士拿出气囊充盈的导尿管模型给患者看，并让其触摸气囊充盈的位置，亲身感受气囊注水后的质地、大小，并告知患者尿管固定的方法，自行拔除将不可避免造成尿道的严重损害。患者表示理解。在患者留置尿管后第二天，患者的病情趋于稳定时，责任护士再次使用准备好的尿管模型执行“一看二触三告知”的干预模式，在留置尿管期间评估到患者主诉尿管不适，有自行拔管倾向的可能时，再次使用“一看二触三告知”的方法，并报告医师，重新评估尿管留置的必要性，及时予拔除。

1.4 评价指标 两组意识清醒的留置气囊导尿管患者发生非计划拔管不良事件的总例数构成比，并比较两组患者非计划性拔管发生的时间、发生的性别、尿管留置的天数[3]。

1.5 统计学分析 采用SPSS统计软件进行分析，两组一般资料，与不良事件的发生率进行比较，采用检验比较两组干预方法的差异性。

2 结果

两种干预模式对意识清醒的留置气囊导尿管患者非计划性拔管不良事件中效果观察有显著差异性，观察组的干预模式明显优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05；非计划性拔尿管的患者男性高于女性，非计划拔管例数拔管发生时间（0∶00～8∶00）段高于其它时间段，非计划性拔管时已经留置的天数（3d）高于其它天数，差异均有统计学意义，P<0.05；对照组非计划性拔尿管的患者男性高于观察组，对照组非计划拔管例数拔管发生时间（0∶00～8∶00）段高于观察组，对照组拔管时已经留置的天数（3d）高于观察组，差异均有统计学意义，P<0.05。详见附表。

3 讨论

在临床护理工作中，普遍认为留置气囊导尿管因其操作简便，刺激性小，内固定方便，不易脱落，患者既可自由活动又无胶布外固定的不适等优点，提高了患者生活质量，增加了患者的满意度[4]。科室经过失效模式分析后为预防意识清醒的留置气囊导尿管患者非计划性拔管不良事件，采取了“一看二告知”的干预模式，大多数患者都能理解并配合留置尿管期间的维护注意事项，但仍有一小部分意识清醒的留置气囊导尿管的患者发生非计划性拔管的不良事件，不仅给患者自身带来生理上和心理上的损害，也造成护理人员的工作压力，不知道如何应对。科室经过根本原因分析后，提出了使用气囊充盈的尿管模型采取“一看二触三告知”在导尿前后不同时机干预的模式，有效避免了类似不良事件的发生。

3.1 “一看二触三告知”中有以下几个注意点：①必须准备好气囊充盈的尿管做模型，气囊充盈较实际大，目视效果好，患者经过视觉反射后反射在脑海中印象深刻，而对照组中象征性地注入一部分液体使气囊较实际小，造成患者认为气囊过小，即使拔除损害也不大的假象。②初次宣教的时机影响宣教的效果：对照组在导尿时宣教，一般都在患者术前或术后麻醉期间导尿，护士宣教模型时已经铺好无菌区域，也不可能将无菌的尿管离患者太近，加上患者术前因对手术效果和预后存在焦虑，导尿时已经处于紧张状态，导致患者没有很好接收到护士宣教的信息，使干预效果大打折扣，而观察组在未打开导尿包前就已经采用模型进行宣教，特别增加了触摸气囊这个环节，使得患者的注意力集中在导尿管上，视觉加上触觉双重刺激，强化信息传导，再辅以风险告知，患者近距离接收宣教信息充分，产生一系列深刻的联想，干预效果就事半功倍。③增加干预时机的考虑：对照组只在导尿前宣教就认为达到了宣教效果，忽视了人处于复杂的系统中可能存在各种状态，关键信息必须通过反复强化，才能引起人特别注意的特点[5]。

3.3 有11例患者非计划性拔管发生在后半夜，只有1例在白天。考虑夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，患者因尿管不适持续时间长，入睡困难，加上夜间注意力集中后这种不适感更加明显，容易出现烦躁不安，在这种烦躁中加大了患者拔管的可能性。夜班护士注意细心观察留置尿管的患者的休息状态，特别重视有主诉尿管不适的患者，及时心理疏导并报告医师，必要时遵医嘱拔除尿管[6]。

3.4 非计划性拔管多发生在男性，主要考虑男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位[7]，也存在个体差异，患者因担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，最后难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。对于此类患者，我们护士特别要重视男性患者非计划性拔管的风险管理，需要维护患者的自尊，轻柔操作，避免人为因素导致尿道黏膜损伤而加重患者的不适感。

3.5 非计划性拔管的时间多发生在留置期间的第三天，与人的适应性有关，提醒护士在留置时间上管控好非计划性拔管的风险，及时评估患者留置尿管的必要性，提前训练膀胱功能，为尽早拔除尿管做好准备。

综上所述，“一看二触三告知”干预模式明显优于“一看二告知”干预模式，有差异性，P<0.05。意识清醒的留置气囊导尿管患者发生非计划性拔管的不良事件不可小觑，在临床护理工作中使用气囊充盈的尿管模型选择适宜的时机采用“一看二触三告知”的模式进行多时机干预，并注意非计划性拔管的高危风险环节的管理，可以有效预防非计划性拔管不良事件的发生，方法简便、科学、有效，值得临床护理推广使用。