外展上举旋转推挤法治疗肩关节脱位的对照研究

陈 巍　李 彬　李宣隆　汪永泉　吴 滨*

（泸州市中医医院骨伤科，四川 泸州 646000）

外展上举旋转推挤法治疗肩关节脱位的对照研究

陈 巍李 彬李宣隆汪永泉吴 滨*

（泸州市中医医院骨伤科，四川 泸州 646000）

目的 比较外展上举推挤法和手牵足蹬复位法治疗肩关节脱位的疗效，探索一种更加安全、有效的复位手法。方法 2011年7月至2014年7月，收治肩关节前脱位患者123例，年龄19～82岁，其中120例按随机数字表法分为A组（实验组 60例）和B组（对照组 60例）。实验组采用外展上举推挤复位法；对照组采用传统手牵足蹬复位法，余3例同时伴有其他部位损伤或特殊类型脱位而不能采用Hippocrates复位者为C组，直接采用外展上举推挤法。结果 对照组60例成功复位56例，1例导致医源性外科颈骨折而最终改为手术治疗，3例复位不能而采用外展上举推挤法后成功复位；实验组共60例均完成良好复位。结论 外展上举推挤法整复肩关节脱位成功率高，患者痛苦少，复位方法易掌握，尤其对Hippocrates法不能成功复位者仍能取得较好复位效果。

肩关节脱位；正骨手法；病历对照研究

肩关节脱位是临床骨伤科常见病、多发病，占全身关节脱位的40% 以上［1］。多发生于青壮年，男性多于女性。肩关节由肩胛骨的关节盂和半球形的肱骨头相连而成，是人体活动范围最大的球窝关节。主要解剖特点：肱骨头大，呈半球状。关节窝小而浅，只能容关节头的1/3或1/4，关节囊和韧带较薄而松弛，关节囊前近唇处很薄弱，前下部只有盂肱韧带的中部覆盖，肩胛盂面向下倾斜45°，使肩关节的稳定性极度减弱。因此肩关节是全身最不稳定的关节。直接暴力或者间接暴力作用于肱骨头，容易形成肩关节前脱位或后脱位。自2011年7月至2014年7月，我科诊治肩关节脱位123例。进行对照研究，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2011年7月至2014年7月，收治肩关节前脱位患者123例，男72例，女51例；年龄19～82岁，均已排除同时伴有肱骨外科颈骨折情况，其中120例按随机数字表法分为A组（实验组 60例）和B组（对照组 60例）。实验组采用外展上举推挤复位法；对照组采用传统手牵足蹬复位法，余同时伴有其他部位损伤或特殊类型脱位而不能采用Hippocrates复位者3例为C组，其中1例伴同侧肋骨骨折，1例患肢弹性固定于上举位，1例伴有同侧肱骨干骨折，因难以采用足蹬法未随机分组而直接采用外展上举推挤法。

1.2方法

1.2.1对照组：采用传统手牵足蹬法：患者仰卧于手术台上，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，上臂略外展，足跟置于患侧腋窝，两手沿上臂纵轴方向牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂进行复位。

1.2.2实验组：采用外展上举旋转推挤法：患者取端坐位，术者立于患者伤侧前方，一助手予以固定肩胛骨，防止旋转，一助手立于高处，一手握住患肢腕关节上部，一手握其肘部，在肘关节伸直位下进行顺外展方向上举，至患肢与躯干形成一直线时施加一定牵引力，术者用双拇指确认肱骨头的位置并用力向上进行推挤，在推挤过程中助手将患肢向内外旋转，可感觉明显复位弹响，即可复位，最后将上臂缓慢平稳内收，使整个上臂紧贴胸壁，进行复位后检查确认。

1.2.3肩关节复位标准：①检查肩峰下空虚感消失，肩峰恢复饱满状态，触诊可及肱骨头在关节盂内；②Dugas征（搭肩试验）阴性，肩关节弹性固定消失；③X线检查肩关节恢复正常结构。

2　结 果

A组（实验组）共60例均完成良好复位；B组（对照组）60例成功复位56例，复位成功率93.33%，1例导致医源性外科颈骨折而未能复位，发生率1.67%，3例复位不能而采用外展上举推挤法后成功复位；C组3例为同时伴有其他部位损伤或特殊类型脱位而不能采用Hippocrates复位者，其中1例伴同侧肋骨骨折，1例患肢弹性固定于上举位，1例伴有同侧肱骨干骨折，直接采用外展上举推挤法复位，均成功复位。见表1。

表1　不同组别患者比较表

附典型病例：患者男性，42岁，车祸伤，入院诊断：左肩关节脱位伴肱骨中下段骨折，无神经损伤症状。直接采用外展上举推挤法复位肩关节，同时对肱骨中下段骨折进行手法整复，小夹板外固定。见图1和图2。

图1　复位前

图2　复位后

3　讨 论

祖国医学对肩关节脱位认识源远流长，最早文献记载可见诸唐代蔺氏《仙授理伤续斯秘方》：“凡肩甲骨出，相度如何整”。自唐以来，历代医家对肩关节脱位的手法整复总结了丰富的经验并取得了良好的治疗效果。如《普济方·折伤门·肩胛骨脱落法》记载：“肩胛骨脱落法：令患者服乌头散麻之，仰地上，左肩脱落者用左足蹬，……拿患者手腕近肋，用力倒身扯拽，再可用手按其肩上，用力往下推之。如骨入臼，用软娟卷如拳大，垫于腋下。”

目前，肩关节脱位通常采取手法整复，手法整复研究也较多，国内对肩关节脱位的整复手法也形成了一些独具特色的流派。而各种流派方法均出自传统方法或由其中改良而来，常用的复位手法包括：牵引推拿复位法、手牵足蹬复位法（Hippocrates法）、牵引回旋复位法（Kocher法）、悬吊复位法（Stimson法）等。手牵足蹬复位法历史最为悠久，临床也最常采用。通常情况下能取得较好的复位效果，但临床也常见部分患者采用Hippocrates法难以复位情况，赵鸿声［2］等在整复1028例肩关节脱位时曾有32例曾采用此法复位失败情况，发生率约3.11%。本组病例中60例采用此法其中4例复位失败，发生率6.67%。而谷先光等［3］认为牵引足蹬复位法，是一种安全有效的方法，但需患者躺在床上，术者足蹬患者腋窝、牵引患肢并浙渐外展而复位。若患者健壮或术者体力相对较差时，单人操作，难免感到力不从心，且对于伴有肱骨大结节骨折或明显骨质疏松脱钙者，在牵引时过早内收，杠杆力可造成肱骨外科颈骨折而肱骨头为复位。医源性损伤是Hippocrates法相对容易出现的并发症，苏士乐［4］等曾收治肩关节脱位严重医源性并发症患者10例。严红勇［5］等采用足蹬法治疗151例肩关节脱位时致4例医源性肱骨解剖颈骨折，发生率为2.65%。而本研究中对照组60例发生1例医源性肱骨解剖颈骨折，发生率1.67%，年龄为73岁女性患者，最终经手术内固定治疗。可能与手法操作不当及绝经后妇女，明显骨质疏松有关。

关节复位总的原则需遵循“按其原路返回”，现尚无某一种方法能对所有脱位进行复位。随着对肩部解剖及创伤机制的进一步认识和临床实践，整复肩关节脱位的方法越来越多，但总的可以分为3种类型：①利用杠杆作用整复；②利用牵引整复；③利用重力整复。其实质均以对抗牵引为整复特点，或采用麻醉等各种方式使肌肉组织得到松弛。无论采用何种方法体位，均需注意腋部血管神经的保护，对于骨质疏松的患者更应选用适当的手法注意预防骨折。复位前详细阅片，查找骨小梁的细微变化，注意及时发现同时存在肩关节脱位伴肱骨外科颈骨折情况。我们认为外展上举旋转推挤法治疗肩关节脱位的作用机制主要是在上举牵引的过程中肩部三角肌肱、冈上肌、二头肌部分较放松，对抗了胸大肌及肩胛下肌的肌力。同时松解了肱二头肌长头腱，解除了此肌腱对肱骨头的交锁，并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力，同时牵引力直接作用于肱骨，迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂，暴露于腋前下，正对关节囊的破裂处。而此时将患肢进行45°内、外旋，寻找脱位的突破口，将肱骨头向上推挤，则迫使破裂的关节囊通道开放，肱骨头便可通过关节囊的破裂处滑入关节盂内。遵循了“按其远路返回”的治疗原则，减少了因杠杆作用力而导致医源性骨折损伤的发生率。对于年老体弱难以端坐患者，也可采用仰卧位同法进行复位［6-11］。

外展上举旋转推挤法是治疗肩关节脱位的有效方法，对于Hippocrates法不能复位之肩关节脱位仍然有效，而对于部分伴有临近部位的骨折或损伤，如同侧肋骨骨折、同侧上肢骨折等患者，在Hippocrates法无法进行情况下，外展上举旋转推挤法仍为整复肩关节脱位的良好选择。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2008:406-413.

［2］赵鸿声，靖光武，张建军.俯卧改良Hippocrates法整复肩关节脱位［J］.中国骨伤，2012，25（3）:256-257.

［3］谷先光，谷静，孟庆山，等.介绍肩关节前脱位的简易复位法［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）:593-594.

［4］苏士乐，刘浩，章宏志，等.肩关节脱位医源性并发症失误分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（18）:1433-1434.

［5］严红勇，霍森.足蹬法治疗肩关节脱位致医源性肱骨解剖颈骨折4例［J］.中国骨伤，2012，25（8）:696-697.

［6］党建军.肩关节脱位手法复位35例［J］.陕西医学杂志，2014，43（12）: 1657-1658.

［7］张凤清，方军，方萍.上举内收旋转整复手法治疗肩关节脱位康复训练的效果研究［J］.医药前沿，2014，4（32）:74-75.

［8］韩靖宇.牵引回旋法整复单纯性肩关节脱位45例［J］.中国中医药科技，2014，21（2）:205-206.

［9］王云峰.手法整复儿童肱骨近端骨骺骨折伴肩关节脱位的临床观察［J］.中国医药指南，2014，12（2）:47-48.

［10］苗双喜.中医治疗肩关节脱位60例［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2014（4）:173-174.

［11］张健，李飞，刘燕雄.手法复位配合针灸对习惯性肩关节脱位患者的疗效分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（6）:826-827.

The Control Study of Treatment for Shoulder Joint Dislocation by Abduction，Lifting，Push and Squeeze

CHEN Wei，LI Bin，LI Xuan-long，WANG Yong-quan，WU Bin
（Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medical，Luzhou 646000，China）

Objective To compare the clinical effect between abduction，lifting，push and squeeze method and Hippocrates，explore a safer and more effective way of replacement for shoulder joint dislocation. Methods From July 2011 to July 2014，123 patients with anterior dislocation of shoulder joint，ranging in age from 19 to 82.The patients were randomly divided into group A （treatment group，60 cases） and group B （control group，60 cases）. Treatment group were treated by abduction，lifting，push and squeeze. Control group were treated with Hippocrates. The other three cases with other injuries and special dislocation were put in group C，and they were treated by abduction，lifting，push and squeeze directly. Results 56 patients in control group got replacement.1 patient was operated because of latrogenic surgical neck of humerus. Three patients got replacement by abduction，lifting，push and squeeze after failing in reduction by Hippocrates. 60 patients in treatment group got replacement. Conclusion The method of abduction，lifting，push and squeeze has a high success rate of replacement for shoulder joint dislocation with less pain，and is easier to master，especially for the patient who can't get replacement by Hippocrates.

Shoulder joint dislocation； Bone setting manipulation； Case-control study

R681.7

B

1671-8194（2015）18-0001-02

四川省中医药管理局资助项目（课题编号：2010-50）