白塞病合并急性心肌梗死及颅内静脉窦血栓形成1例

任洁，高宇平，李毅，白娜，李学文

1 临床资料

患者男性，26岁，主因“活动后胸痛3月，加重1周”入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史，4年前因颅内静脉窦血栓行支架植入术。入院时：血压145/90 mmHg，心率102 次/分，体温36.1℃，心肺腹无阳性体征。视力检查：右眼无光感 、左眼数指/10 cm。入院辅助检查：心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，V1～V6T波低平。心脏彩超：心脏大小结构功能未见异常。胸部CT：未见明显异常。急查肌酸激酶同工酶（CK-MB）40.6 ng/ml，肌钙蛋白-I 6.13 ng/ml，超敏C-反应蛋白 61.3 mg/，血沉30 mm/h。初步诊断：急性冠脉综合症。给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌供血等治疗。入院第3 d，患者出现发热，T 38.2℃，血常规示：白细胞计数13.0×109/L，中性粒细胞70.2%，加抗感染治疗。住院治疗期间胸痛症状仍有间断发作，胸痛发作时心电图可见：V1～V6导联ST段压低0.1～0.4 mV，偶发室性早搏。于入院第四日患者体温升为39.4℃，并再次突发胸痛，伴气短、大汗、烦躁不安，心电图示：心房颤动，给予相应处理后转为窦率。复查血常规：白细胞计数24.0×109/L，中性粒细胞89.8%，CKMB279.1 IU/L，肌钙蛋白-I 65.34 ng/ml，B型脑钠肽（BNP）2308.00 pg/mL，心电图：V1～V4呈QS波，ST抬高0.1～0.3 mV，心脏超声：左心房（LA）38 mm，左心室（LV）59 mm，右心房（RA）33×28 mm，右心室（RV）20 mm， 左室射血分数（EF）35%，胸部CT：双肺渗出影。根据患者临床表现及各项检查结果，确定诊断：①冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏扩大、心功能IV级（killip分级）、心律失常、阵发性心房颤动；②肺部感染；③颅内静脉窦支架植入术后。在原治疗方案基础上给予调整抗生素，加大抗感染力度，并给予纠正心力衰竭、对症治疗。

治疗期间追问病史：患者15年来无诱因反复出现口腔溃疡伴疼痛、皮肤结节性红斑、毛囊炎，曾有2次生殖器溃疡及2次虹膜炎，输液后针眼难以愈合（针刺反应阳性），并于4年前因持续头痛伴进行性视力下降诊断为颅内静脉窦血栓形成，行静脉窦血栓介入溶栓术（机械+尿激酶50万单位接触溶栓）。术后2周头痛症状再次加重，右眼失明，左眼光感，再次行静脉窦血栓介入溶栓术，同时在静脉窦内植入支架1枚，术后造影显示：颅内静脉窦显影良好，造影剂无淤滞。术后坚持服用华法林3 mg 1次/日至今，未监测INR。根据以上病例特点，结合本次检查：血抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-）、抗中性粒细胞胞质抗体（-）、类风湿因子（-）、查外周血未见狼疮细胞，经风湿科会诊，诊断：白塞病，并给予激素加环磷酰胺治疗。经治疗1周后，患者胸痛症状明显缓解，一般状况显著改善，停用环磷酰胺，加用吗替麦考酚酯胶囊 0.5 g 2/日，复查各项异常指标全部恢复正常，治疗40 d出院。出院时强的松15 mg 1/日，吗替麦考酚酯胶囊 0.5 g 2/日，冠心病二级预防药物坚持服用。

2 讨论

白塞病（BD）是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺等器官。本病累及血管时基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%～20%患者合并大中血管炎，是致死、致残的主要原因。静脉系统受累较动脉系统多见，25%左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞[1]。研究表明[2]白塞病合并冠状动脉炎极为罕见，发生率约为1%。Hattori S等[3]回顾了自1980～2002年英文公开报道的白塞病合并急性心肌梗死的病例，仅10例。

本病例根据临床表现、心电图动态演变及心肌酶谱变化，急性心肌梗死诊断成立。分析心肌梗死原因考虑由白塞病所致，依据如下：①患者为青年男性，无动脉粥样硬化的相关危险因素；②15年慢性病程，反复发生痛性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎、双下肢结节性红斑及针刺后的炎症反应；③4年前因反复头痛、视力急剧下降确诊为静脉窦血栓形成，行支架植入术，术后坚持服用华法林，服药中发生急性心肌梗死；④入院后根据临床特点及实验室检查排除了类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病。根据以上特点，考虑急性心肌梗死系白塞病导致血管炎症侵犯冠状动脉致原位血栓形成引起，因本病病理改变与常见冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性心肌梗死的机制不同[4]，治疗在积极治疗原发病（白塞病）的基础上进行急性心肌梗死及肺部感染等治疗。患者入院后，以急性冠脉综合症给予相应治疗，但病情并未控制，并在第4 d急剧恶化，发生急性前壁心肌梗死。在应用激素及环磷酰胺治疗后，病情得到控制。故对于此疾病合理应用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂至关重要，此措施也是白塞病合并心脏损害的主要和基础治疗，应与常规心肌梗死治疗区别。

另外，通过对患者病情进行系统回顾，认为4年前颅内静脉窦血栓形成为白塞病累及颅内静脉所致，在本次住院治疗期间，对患者进行了头颅MRI检查，结果显示：上矢状窦、下矢状窦、右侧横窦及乙状窦未见显影（图1）。与术后1年MRI结果（上矢状窦后部管腔未见明显显示，左侧乙状窦管腔内血流信号减弱）（图2）相比病情明显加重，说明因当时未对患者原发病进行明确诊断及合理治疗，致使颅内血管病变不断进展，并在服用华法林的前提下累及冠状动脉，导致急性心肌梗死的发生。患者于住院第30 d行冠状动脉造影检查显示：前降支（LAD）近端50%～60%节段性狭窄，中段可见巨大动脉瘤，动脉瘤形成造成第一对角支（D1）完全闭塞；回旋支（LCX）自近端起完全闭塞，可见LCX自身桥侧枝形成， 钝缘支侧枝循环形成；右冠状动脉（RCA）后三叉分支处可见疑似血栓影，最窄处90%狭窄，后降支（PL）完全闭塞，可见PL-LCX侧枝循环形成（图3、4）。以上特点符合白塞病侵犯冠状动脉后引起血管炎性反应的病理改变。有报道示[5]对于白塞病累及心血管系统，目前还没有更多有效与安全的治疗措施，对于合并有冠状动脉瘤的急性冠脉综合征患者，因传统药物治疗不能减小动脉瘤破裂的危险，可选择冠状动脉血管成形术，但是，考虑到自发动脉夹层和再次动脉瘤形成的风险，这种方法有待商榷。在本病例中，鉴于患者多支弥漫的血管病变，未行冠状动脉血管成形术。常规冠心病二级预防药物联合糖皮质激素和免疫抑制剂治疗也得到了满意的疗效。另有研究[6]显示冠状动脉扩张部位易出现慢血流和后向血流，致血小板聚集，不仅易形成附壁血栓，且血栓可能脱落导致远端栓塞，故对冠状动脉瘤患者长期治疗效果而言，同时给予抗血小板聚集治疗，对既往发生急性心肌梗死患者，更应强化抗血小板聚集，对左主干病变患者需要华法林抗凝。

图1 头颅MRV（2014-03-26）

图2 头颅MRV（2011-01-19）

图3 左冠状动脉造影

图4 右冠状动脉造影

在对患者的诊治中有以下几点值得反思。首先，患者为青年男性，15年来反复发生痛性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎等症状，但这些症状并未引起患者及家人重视，说明我国在此方面科普知识宣传不足，居民对相关知识了解不够；其次，患者因反复头痛、视力急剧下降确诊为静脉窦血栓形成前一年曾发生车祸，患者认为头痛及视力下降为车祸所致，误导了医生对疾病的诊断思路；另外，患者于4年前曾连续两次行静脉窦血栓介入溶栓术，并行支架植入术，但未考虑到基础疾病为白塞病，说明白塞病对颅内静脉的损害实属少见；最后，患者最初入院时并未提供反复出现的溃疡的病史，医生最初也未意识到静脉窦血栓与冠状动脉受损的相关性，但后经仔细询问病史，最终还是做出了明确的诊治。所以，虽然白塞病合并冠状动脉炎的发生极为少见，但一旦累及冠状动脉病情发展迅速，危害极大，这一点应引起高度重视。同时，对于有其他系统损害病史的患者，如果出现胸部不适等类似心绞痛的症状，也应给予极大的重视，并进行全方位诊查及处理，以避免因片面治疗所致的病情加重，影响患者最终预后。

[1]中华医学会风湿病学分会. 白塞病诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志,2011,15(5):345- 7.

[2]Geri G,Wechsler B,Thi HuongduL,et al. Spectrum of cardiac Iesions in Behcet disease：a series of 52 patients and review of the literatur eMedicine(Bahimore),2012,91(1):25-34.

[3]Hattori S,Kawana S. Bechet’S syndrom associated with acute myocardial infarction[J]. J Nippon Med Sch,2003,70(1):49-52.

[4]Iyisoy A,Kursakloglu H,Kose S,et al. Acute myocardial infarction and left subclavian artery occlusion in Bechet’S disease：a case report[J].Mount Sinai J Med,2004,71(5):330-4.

[5]Cocco G,Gasparyan AY. Behçet's Disease: an Insight from a Cardiologist's Point of View[J]. Open Cardiovasc Med J,2010(4):63-7.

[6]Akyurek O,Berkalp B,Sayin T,et al. Altered coronary flow propertiesin diffuse coronary artery ectasia[J]. Am Heart J,2003,145(1):66-72.