139例高龄患者永久起搏器的应用效果及对策

李育红，苏进肖，王琼，许守涛，齐书英

随着我国进入老龄化社会及心血管疾病发病率的不断增加，因缓慢心律失常需置入心脏起搏器的老年患者也日渐增加，人工心脏起搏器在一定范围内能恢复正常的血液动力学，可有效改善临床症状，提高生活质量。多数患者置入起搏器后无临床症状，但少数患者由于自身心律失常或起搏器特殊功能，未及时治疗和调整起搏参数而引起心悸、胸闷等。本文选取我院2012年1月至2014年1月收治的70岁以上置入永久起搏器患者139例，观察其预后效果及随访症状，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选自2012年1月至2014年1月，于白求恩国际和平医院心血管内科置入永久起搏器的70岁以上的门诊随访患者139例。行心脏起搏器置入术前心律失常类型为：病态窦房结综合征82例（慢快综合征18例），高度房室传导阻滞27例，心房颤动（房颤）伴长间歇30例，均有缓慢性心律失常相关的临床症状,符合起搏器置入适应证。根据起搏器置入术后有无临床症状（包括为心悸、胸闷、胸痛、乏力、置入部位搏动感等）分为无症状组（n=106），其中置入DDD（R）型起搏器94例，女性37例，男性56例，年龄74～95岁；置入VVI（R）型起搏器12例，女性2例，男性6例，年龄72～81岁。有症状组（n=33），其中置入DDD（R）型起搏器25例，女性12例，男性13例，年龄70～83岁；置入VVI（R）型起搏器8例，女性3例，男性5例，年龄75～89岁。合并基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）83例，心功能不全16例，高血压56例。

1.2观察指标及处理方法根据患者主诉行心电图、动态心电图、心脏彩超、胸片及起搏器功能测试，观察比较两组患者术前与术后房颤情况、左室射血分数（LVEF）及6分钟步行距离、心室起搏比例等。分析其产生原因，采取个体化治疗，包括调整起搏参数、用药、心理疏导等。33例有临床症状的患者经不同方法处理使其症状减轻或消失。

1.3统计学处理计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用SPSS 13.0统计软件进行处理，组间比较采用χ2检验，以α＝0.05为检验水准。

2 结果

2.1两组基本情况两组患者在年龄、性别、基础疾病等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），而起搏器类型差异有显著性,无症状组双腔起搏器比例高于有症状组，但差异无统计学意义（P=0.059），详见表1。

2.2临床疗效入选139例高龄患者经置入永久起搏器治疗后，其临床症状得以改善（P＜0.0001），手术前有频繁出现房颤的患者，置入起搏器后房颤发作次数明显减少（P＜0.0001），心脏超声示患者LVEF无明显变化（P＞0.05），患者在运动耐量及生活质量等均有改善和提高（P＜0.0001）。见表2。

表1 两组患者的一般情况

表2 起搏器置入患者的临床疗效

2.3治疗情况33例有症状患者根据心电图、起搏器功能测试行起搏器参数优化和调整者9例，口服抗心律失常药物治疗17例，7例根据其主诉进一步检查后未发现异常，行心理疏导及起搏器知识宣教，解除忧虑后症状消失。

3 讨论

永久性人工心脏起搏器的置入不仅维持患者的生命，同时还提高患者的生活质量。心脏起搏器置入术是将起搏系统埋置入体内治疗缓慢性和快速性心律失常的微创方法，其并发症难以避免。但随着起搏技术的完善及医师临床经验的积累，目前起搏器并发症的发生率呈下降趋势[1]。本文随访中发现部分患者起搏器置入术后仍有临床症状，分析其原因可能如下。

3.1起搏器工作模式置入起搏器患者依据个体化选择最佳起搏方式不仅可保证良好的血液动力学，同时可避免并发症发生。对于窦房结功能障碍患者行起搏模式选择时，要充分考虑目前疾病状态和患者心脏自律性、传导性异常会随原疾病的进展而加重，因此选择起搏模式时应注意起搏器的功能应具备相应提升空间。本文中9例患者表现为心悸、胸闷，6例心电图表现为快速跟踪心室起搏心律，经延长AVD或降低起搏心率后心电图示心房起搏模式或窦性心律后症状消失，3例表现为房性心动过速或心房扑动伴快速跟踪起搏心律，将起搏模式DDD程控为DDI后症状消失。8例VVI不适患者动态心电图中，5例为频发室性早搏、1例超感知、2例未发现异常。DDD具有心房和心室的起搏顺序，符合生理功能，但有证据显示DDD临床症状发生率远高于VVI，主要是由DDD心室起搏伴快速跟踪心率增加所致。DDD起搏器尽管有房室同步，但当DDD伴较高比例的心室起搏时，右心室起搏导致的双心室失同步机械运动，引起心功能下降，进而抵消了DDD起搏器保持房室同步带来的益处，最终使其与VVI起搏的随访结果一样[2]。对于置入心脏起搏器的患者，在无临床症状的前提下，降低心室起搏比例或打开滞后功能以减少心室起搏带来的副效应。

3.2心律失常本文中患者年龄较大，加强基础病治疗和预防非常关键。对于术后仍有房性心律的患者，除选用适当抗心律失常药物外，还可通过调整起搏参数及改变起搏方式以抑制或减少其发生[3]。本文中有3例阵发性房性心动过速伴快速跟踪心律的患者，将起搏模式由DDD程控为DDI后，房速消失。

3.3心理因素文献报道[4]，我国目前社区人群中心理障碍的发生率约4%，心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10%～20%，心理健康水平较正常人低。患者抑郁、焦虑、躯体化等心理症状得分明显增高。起搏器置入后焦虑、抑郁等心理障碍可能与下列因素有关：①患者在意起搏器的起搏比率及耗电量，担心后期会发生意外而焦虑，并伴恐惧心理；②患者认为起搏器可缓解躯体出现的所有不适，过高评估起搏器的疗效，导致术后仍有不同程度不适时，对起搏器治疗作用产生质疑，导致焦虑与抑郁；③由于起搏器参数的设定未能更好地与患者自主心脏节律协调，亦是导致焦虑、躯体不适的原因之一；④治疗费用高，报销比率低，医疗费用问题也会引起患者焦虑。在患者置入心脏起搏器后的随访中应积极向患者介绍其工作原理及应用常识，注意事项，耐心解释起搏器使用中出现的问题，通过定期随访和起搏器程控观察增加患者的安全心理。另外随访中对患者进行起搏器更换和电池耗竭的相关说明，对缓解其焦虑、恐惧有很大帮助。本文中7例患者根据其主诉进一步检查后未发现异常，进行心理疏导及起搏器知识宣教，解除忧虑后症状消失。

综上所述，高龄患者置入永久起搏器后与心动过缓相关的头晕、乏力、黑朦等症状消失，术前伴阵发性房颤的患者经DDD起搏房颤发生次数明显减少[5]。即使仍有快速心律失常也因有起搏器的保驾，能够使用抗心律失常药物治疗，从而使猝死危险大大降低。因此起搏器置入术后定期随访与沟通是非常必要的。

[1]陈章强,洪浪,等. 永久性起搏器术后阈值升高的临床分析[J]. 江西医药,2007,42(6):518-20.

[2]郭继鸿. 最小化心室起搏优势的新进展[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2008,22(4):283-6.

[3]许国卿,王冬梅,梁延春,等. 起搏器术后房性心律失常发生率及其相关影响因素[J]. 中国介入心脏病学杂志. 2012,S4:105.

[4]张明静. 心脏起搏器植入后患者情绪障碍的临床干预[J]. 心血管病防治知识(学术版),2014,4:66-8.

[5]臧红云,王冬梅,韩雅玲,等. 80岁以上高龄患者心脏永久起搏器植入术的临床分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志.2010,9(4):331-3.