急性心肌梗死伴脾梗死1例

田福利，张二箭

1 临床资料

患者男性，48岁，主因“阵发性心前区绞痛2 h”入院。患者于2 h前因情绪激动突发心前区绞痛，呈压榨样，伴左肩及背部放射，持续2 h，服用“硝酸甘油”后无缓解就诊于解放军251医院。急诊行心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高约0.1～0.3 mV（图1），以“急性下壁心肌梗死”收住心内科，无明显腹痛、腹泻等腹部不适，精神、睡眠、饮食差，无大便，小便正常。既往高血压病史5年，吸烟史20年，约20支/日，否认糖尿病史。父亲患“急性心肌梗死”病逝。查体：体温36.8℃，脉搏86 次/分，呼吸20 次/分，血压150/80 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa），痛苦面容，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音；心界稍大，心率86 次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。实验室检查：肌酸激酶 1643.10 u/L，肌酸激酶同工酶 122.8 u/L，乳酸脱氢酶435.4 u/L，肌钙蛋白 0.109 ng/ml（正常0～0.10 ng/ml），心脏超声检查示：左室射血分数（LVEF）45%，心室腔大小正常，右室后壁略变薄，运动幅度减弱。根据临床症状及辅助检查。初步诊断：急性下壁心肌梗死。入院后给予镇静、止痛、扩冠、抗凝、溶栓治疗（尿激酶 150 wu静脉点滴），溶栓后2 h抬高的ST段回落至基线，心前区疼痛等症状消失。于入院后第6 d行冠状动脉造影检查显示右冠状动脉再通，近中段仅残存狭窄35%，内膜粗糙，血流TIMI Ⅱ级，左主干及其分支未见狭窄性病变（图2），未植入支架治疗。于心梗后第8 d夜间，突发左上腹疼痛，伴发热，体温38.5℃，恶心呕吐2次，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，局部压痛、反跳痛明显，轻度肌紧张，未触及肝、脾，急查血常规：WBC 12.05×109/L、中性粒细胞0.86、血红蛋白 102 g/L，血小板计数 238×109/L，脑利纳钛（BNP）498 pg/ml，血清淀粉酶54 u/L，尿淀粉酶153 u/L，腹部超声检查示：脾稍大，厚3.5 cm，脾中部可探及4.2×4.8 cm回声不均匀区，腹部增强CT示：脾内动脉狭窄95%，脾实质部可见多个契形境界清楚的低密度灶，CT值20Hu，脾脏肿胀饱满隆起（图3，图4）。结合临床辅助检查，诊断为脾梗死。给予抗凝、抗感染、镇静、止痛等治疗，一周后患者症状消失，查体正常，痊愈出院。

图1 入院急诊心电图

图2 术后6 h冠状动脉造影

图3 腹部CT示脾动脉远端重度狭窄至闭塞

图4 腹部CT示脾梗死部位

2 讨论

脾梗死指脾动脉及分支阻塞造成局部组织缺血坏死，临床少见。小面积梗死可无症状，少数患者出现发热，外周血白细胞和中性粒细胞增多，一般无明显腹痛，发生大面积梗死时，可左上腹剧烈胀痛或撕裂样疼痛，可伴恶心、呕吐、发热等症状，查体时可发现左上腹压痛、反跳痛及肌紧张[1]。本例患者是急性下壁心肌梗死在溶栓后出现脾梗死，腹部增强CT显示脾动脉重度狭窄（＞95%），其原因是动脉粥样硬化所致。脾动脉和冠状动脉都属于中小动脉，发生粥样硬化几率相同。心肌梗死亦可并发脾梗死。脾动脉在严重狭窄的基础上出现痉挛或高凝状态[2]，均可使动脉闭塞引发梗死。脾梗死诊断要注意以下几点[3]：①突发性左上/中腹部疼痛，发热、恶心、呕吐，伴有白细胞、血小板计数升高者应考虑脾梗死的可能，需急查血尿淀粉酶除外胰腺炎；②腹部B超对脾动脉及脾脏可起到初步筛查作用，但腹部增强CT检查可确诊；③脾梗死增强CT示：脾脏体积增大，有多个片状低密度影，边缘不清，梗死灶多呈椎状，底部位于被膜面尖端指向脾门。脾梗死在治疗上包括[4]：①一般处理：包括吸氧、止痛、静脉注射罂粟碱解除脾血管痉挛；②溶栓及抗凝治疗：发病6 h内可用尿激酶100～150 wu静脉滴注，以溶解血栓，肝素、华法林抗凝后续治疗；③手术治疗：对于脾梗死面积大，并发脾内大血肿、脾破裂引发失血性休克、脾脓肿者，应尽早切除。

[1]郭花,朱金水,王龙,等. 脾梗死一例[J]. 上海医学,2008,31(9):616-封2.

[2]陈勇. 脾梗死的临床和影像学表现[J]. 中国医学影像技术,1997,13(1):81-2.

[3]王祥龙,夏中平,闻久辉,等. 胰腺炎并发脾梗死6例诊治体会[J]. 全科医学临床与教育,2007,5(6):500.

[4]李秀芹,郝军强,王建军,等. 脾梗死误诊为急性心肌梗死[J]. 临床误诊误治,2007,20(8):106-7.