外伤性延迟性脾破裂的早期诊断治疗体会

纪攀芝 王占芳

【摘要】 目的 外伤性延迟性脾破裂的早期诊断治疗。方法 我院自1999～2013年3月共收治外伤性脾破裂52例，其中延迟性脾破裂9例治疗。结果 早期手术，9例患者全部治愈。

【关键词】外伤性延迟性脾破裂 早期诊断 手术治疗

【中图分类号】R657.62 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0495-01

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%-40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央性破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被摸）三种。前两种因被摸完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血正向而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂。导致诊治中措手不及的局面。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。早期诊断，行脾切除手术是关键。

1 临床资料

1.1 一般资料：男6例，女3例，年龄18～37岁。受伤原因：摔伤3例，棒击伤2例，撞伤2例，拳击伤1伤，挤压伤1例。伤后诊断为脾破裂的时间：伤后3～7天4例，8～14天3例，15～19天2例。受伤部位：左上腹部4例，左季肋部2例，上腹部2例，部位不清1例，无1例肋骨骨折。

1.2 症状及体征：本组有6例出现左上腹疼痛到缓解，再度出现突然的腹痛。上腹疼痛者1例，左中、下腹部疼痛者各1例。本组病例术前腹穿均抽出不凝血液。入院时，体温正常者7例，>37.5℃2例。脉搏>110次/分7例，收缩压<11.5kPa5例。术前B超检查：脾脏增大者2例，脾脏增大并脾内液性暗区者3例。4例未行B超检查而急诊手术。入院时误认为宫外孕、急性胃炎、上呼吸道感染者各1例。

1.2早期诊断

病人往往就诊时对病史不十分清楚，其症状主要表现左上腹胀痛，如不详细询问病史和认真查体，极易漏诊和误诊。

对左上腹持续或剧烈疼痛并有休克体征者，应询问左上腹部、背部有无外伤史，特别应提示病人回顾有无不易令人引起注意的轻微受伤史。并抓住外伤后左上腹部疼痛—缓解—突然剧疼的典型病史，常可提示延迟性脾破裂的诊断。

1.3 治疗结果

本组9例均行紧急脾切除术。术中见中央性脾破裂2例，边缘性脾破裂7例，脾包膜与脾实质均有不同程度的分离和剥脱。腹腔内积血最少1000ml，最多3000ml。本组9例全部治愈。

2 讨论

2.1早期诊断：脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国（第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年）制订的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm ，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度文献称脾外伤后超过48小时出现临床表现者为>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂作及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可以发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy in-fection，OPSI）而致死。随着对脾功能认识的深化，在坚持 “抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则（特别是儿童）已被多数外科医生接受。外伤性延迟性脾破裂。延迟性脾破裂距受伤时间较长，临床表现不典型，这种情况多为脾实质中央破裂或脾包膜下出血形成血肿，仅表现为脾进行性增大，常于伤后2～8天，血肿逐渐增大，压力上升，直至胀破被膜而突然出现腹痛和腹腔内大出血。如不及时抢救，有致命危险，应引起临床医师的足够重视。由于延迟性脾破裂的临床表现不典型，因此，早期诊断比较困难。文献报道，延迟性遥破裂具有大量出血且合并休克，其死亡率较一般性脾破裂高，并发症也多。所以，提高本病的抢救成功北关键在于早期诊断。详询病史，重点检查。延迟性脾破裂患者多于伤后数日或数十日才来院就诊，对其病史多不十分清楚。其症状主要表现为左上腹胀痛，如不详询病史和认真查体，极易漏诊、误诊。本组有典型病史的6例，结合进一步的其他检查顺利得出诊断。其余3例，由于病史不典型，加之医师工作粗心而造成漏诊和误诊。1例具有上腹部疼痛伴恶心、呕吐，且有背部外伤史，但未引起医师的注意。伤后曾3次在院外就诊，未能明确诊断，仅给予一般的对症治疗。伤后第5天来我院就诊，门诊医师以急性胃炎的诊断将病人放走，当日患者再次来院门诊，由同一名医师接诊，仍以急性胃炎收入内科。入科后经详细询问病史和认真查体、会诊，才作出了延迟性脾破裂的正确诊断，及时给予了正确处理。1例是腹痛伴发热误诊为上呼吸道感染收入内科。另1例是左下腹疼痛，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血误诊为宫外孕而行手术，术中证实为脾破裂。这3例误诊的教训都是询问病史不详细，查体不认真所致。万幸的是入院后经进一步的观察会诊及时作出了诊断才免遭大祸。延迟性脾破裂的出血时间可长达2～3周，然后才进入明显的出血阶段，在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，情况多性良好，故宜谨慎从事。对左上腹或背部外伤后引起腹部疼痛的病人，应怀疑有延迟性脾破裂的可能，必须进一步住院观察。B超有很高的诊断价值，可根据脾脏大小、脾包膜完整性和脾內有液性暗区而得出诊断。本组1例患者因跌倒后左上腹疼痛4天怀疑延迟性脾破裂而住院观察，13天内行B超检查6次，终以脾脏逐渐增大并显示脾内液性暗区而明确了诊断。值得强调的是：对症状较重，腹部体征比较明显，已出现了移动性浊音，腹穿抽出不凝血者，再行B超检查有害无益，应尽快手术。另外，X线检查可提示左侧膈肌抬高且活动受限，有助于诊断。

严密观察。对延迟性脾破裂病人一般要住院观察。观察中应作到：①定期观测血压、脉搏。②定期检查腹部情况。③动态行B超检查对照。④及时询问腹痛性质变化，特别注意腹痛突然加剧情况。⑤反复进行诊断性腹腔穿刺。⑥做好必要的术前准备。⑦对因故不住院观察的病人，要认真书写门诊病历卡，并向其本人和家属详细交待注意事项，一旦病情变化及时一医院就诊。

2.2治疗 ：采取手术方法治疗外伤延迟性脾破裂是国内外一致的观点。因延迟性脾破裂出血距受伤时间较长，局部血肿、粘连，组织较脆弱，加之脾包膜与实质分离和剥脱，脾修补或部分切除常有困难。因此本组9例全部行脾脏切除术。对于合并休克的病人，应在积极抗休克的同时进行手术，为提高抢救成功率争取宝贵时间。

2.3术后处理：（1）术后每30-60分钟测定一次血压、脉搏，必要时送入监护室。（2）术后根据手术、麻醉种类及患者情况合理选着体位，一般患者清醒后应取半卧位。（3）记录膈下引流管引流量，观察引流物色泽、有无管堵塞，有无大量液体流出，特别注意有无消化液混杂。如无特殊情况，可在24-48小时移去引流管。（4）术后应用抗生素，预防感染；注意维持机体内环境稳定，纠正贫血、低蛋白血症等。（5）术后持续胃肠减压至胃肠功能恢复，然后开始进流质饮食。术后注意患者尿量。病情允许的情况下应早期活动。

2.4术后常见并发症：（1）腹腔内大出血 多发生于术后24-48小时内。脾切除术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端、侧腹壁、后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有无出血点，严格止血；对薄弱的脾动脉或脾静脉要带小许附近的结蹄组织一起结扎，以防脆裂；不采用脾蒂集束结扎等。（2）感染 包括腹腔化脓性感染、肺部感染、创口感染裂开等，其中腹腔化脓性感染是最常见的并发症，以膈下脓肿最常见。（3）血管栓塞性并发症 十分少见。（4）其他并发症 还有机械性肠梗阻、肝性脑病、胰瘘、消化道穿孔等。

参考文献

[1] 吴在德，外科学教材，第6版。北京：人民卫生出版社，2003.8：P420-P440

[2] 吴孟超，黄家驷外科学，第7版。北京：人民卫生出版社，2008.10 ：P1318-P1344