多发伤患者低体温、酸中毒及凝血功能障碍临床研究

李辉 陈少军 唐朝晖 邓海 姚尧 张峻菠 王德平 倪柯

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.018

基金項目：国家自然科学基金（81172803）

作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科（李辉、唐朝晖、姚尧、邓海、张峻菠、王德平、倪柯）; 宜昌市第一人民医院神经外科（陈少军）;李辉与陈少军为本文共同第一作者

通信作者：唐朝晖，Email： tangzh45@hotmail.com

【摘要】目的 研究多发伤患者伤后低体温、酸中毒及凝血功能障碍的发生规律及相互影响。方法 选取2012年1月至2013年12月收治的713例创伤患者，其中单发伤患者184例及多发伤患者529例，并依据创伤严重程度将多发伤患者分为普通多发伤组、严重多发伤组及危重多发伤组。观察伤后低体温、酸中毒及凝血功能障碍发生的规律，分析了它们之间的内在联系及与休克的关系。结果 多发伤组患者低体温发生率为8.1%，凝血功能障碍发生率为27.6%;酸中毒发生率为18.9%，致死性三联征的发生率为7.8%，均高于单发伤组患者（P<0.05，P<0.01）。致死性三联征的发生率随着多发伤患者创伤严重的增加而升高，其中在普通多发伤亚组发生率为2.0%，在严重多发伤亚组发生率为7.1%，在危重多发伤亚组发生率为11.1%，各亚组间比较差异有显著性（P<0.05）。合并休克的多发伤患者，酸中毒、凝血功能障碍及致死性三联征的发生率均显著高于不伴休克的多发伤患者（P<0.01）。结论 多发伤患者伤后易出现低体温、酸中毒及凝血功能障碍，而休克是其其主要诱因。

【关键词】多发伤;低体温;酸中毒;凝血功能障碍

Clinical study of hypothermia， acidosis and coagulopathy in the patients with multiple trauma

Li Hui， Chen Shaojun， Tang Zhaohui， Deng Hai，Yao Yao，Zhang Junbo，Wang Deping， Ni Ke. Department of Traumatic Surgery， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China

Corresponding author： Tang Zhaohui，Email：tangzh45@hotmail.com

【Abstract】Objective To observe the incidence of hypothermia， acidosis and coagulopathy in the patients with multiple trauma and to explore the potential relationship among them. Methods A retrospective study was carried out to observe the incidences of hypothermia， acidosis， coagulopathy and shock from a database of 713 trauma patients consisting of 184 simple trauma patients and 529 multiple trauma patients. Moreover， the multiple trauma patients were classified into critical multiple trauma subgroup （CMT）， severe multiple trauma subgroup （SMT） and mild multiple trauma subgroup （MMT） by using injury severity score. The potential relationships among shock and hypothermia， acidosis， coagulopathy were analyzed. Results Analysis of data from the database indicated that the incidences of hypothermia， acidosis， coagulopathy and lethal triad in multiple trauma patients were 8.1%， 18.9%， 27.6% and 7.8%， respectively， which were significantly higher compared with simple trauma patients （P<0.05， P<0.01）. As increase in disease severity， the incidence of lethal triad was significantly higher in CMT subgroup （11.1%） compared with SMT subgroup （7.1%） and MMT subgroup （2.0%）（P<0.05）. Multiple trauma patients， particularly with hypovolaemic shock， tended to have higher incidence of hypothermia， acidosis and coagulopathy （P<0.01）. Conclusion Our study demonstrates the high incidences of hypothermia， acidosis and coagulopathy are prominent in the patients with multiple trauma. Moreover， post-traumatic shock is the major factor to induce the occurrence of hypothermia， acidosis， coagulopathy and triad of death in the patients with multiple trauma.

【Key words】Multiple trauma;Hypothermia; Acidosis; Coagulopathy

多发伤患者伤后出现低体温、酸中毒及凝血功能障碍，即“致死性三联征”，常預示患者的生理潜能已达极限，是预后不良的警示指标，也是多发伤患者适用损伤控制性外科技术的重要依据[1-2]。这些虽已是国际创伤界的共识，但目前国内尚无对此问题的系统研究数据，对其认知大多借助国外资料，而国内与欧美等发达国家在急救体系及创伤处理等诸多方面存在差距。有鉴于此，本研究通过2年对713例创伤患者（包括529例多发伤）伤后低体温和酸中毒及凝血功能障碍发生的程度、规律进行了系统观察及深入探讨，希望能为认识国内多发伤后“致死性三联征”的实际发生状况及早期预防和处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的创伤患者713例。根据诊断将所有入选患者分为单发伤组（184例）及多发伤组（529例）。再依据创伤严重度评分（injury severity score， ISS）将多发伤患者分为3个亚组：普通多发伤亚组（general multiple trauma，GMT组97例，ISS≤16）、严重多发伤亚组（severe multiple trauma，SMT组，253例，1625）。排除标准：（1）年龄<18岁或>60岁;（2）受伤到入组时间超过8 h;（3）既往有肿瘤、严重肝肾脏疾患;（4）既往有糖尿病、甲亢等内分泌及代谢性疾患;（5）既往有高血压、慢性心功能不全，心律失常，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺等心肺疾患;（6）既往有血液系统疾患或近期使用抗凝剂;（7）入组前已行急诊手术治疗。

1.2 观察指标及诊断标准

记录患者年龄、性别、受伤时间和伤因。以患者入院后各项检查的第一次检测值为诊断参考指标。（1）低体温：机体核心体温低于35 ℃[1]。（2）酸中毒标准：依据文献[3-4]的诊断标准为动脉血pH<7.35，[HCO₃^-]<22 mmol/L或PaCO₂> 45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。（3）凝血功能障碍标准：依据文献[5-6]推荐的诊断标准为凝血酶原时间（prothrombin time， PT）>18 s，或国际标准化比值（international normalized ratio， INR）>1.5。（4）休克：休克诊断依据文献[7]推荐的诊断标准，且以休克指数（shock index， SI）判断休克严重程度，SI>1.5为严重休克。

1.3 统计学方法

SPSS 14.0统计软件对病例数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用SNK-q检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法检验;变量间相关性采用线性回归分析检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。Graphpad Prism 5.0 绘制统计图表。

2 结果

2.1 患者一般情况

入组的创伤患者年龄为18～60岁，（38.5±17.1）岁，主要集中于中青年人;男性患者572例（80.2%），女性患者141例（19.8%）;主要致伤原因为交通伤（65%），坠落伤（13%），摔跌伤（8%）等;单发伤组与多发伤组之间，以及多发伤各组间患者年龄及性别比差异无统计学意义，这些结果与笔者以往的创伤患者流行病学研究结果一致[8]。受伤到入组的时间为：单发伤组患者1～5 h;多发伤组患者为2～8 h。单发伤患者小部分在本院首诊，大部分单发伤及全部的多发伤患者为外院转诊。

2.2 凝血功能障碍

多发伤组患者凝血功能障碍发生率（27.6%）远高于单发伤组患者（6.52%）， 两者相比差异有统计学意义（P<0.01）。在多发伤患者各亚组中，随创伤严重程度增加凝血功能障碍的发生率亦显著递增，其中GMT组（11.3%）、SMT组（26.5%）、 CMT组（38.0%），各亚组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。线性回归分析显示损伤严重度（ISS）与凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）密切相关（r²_PT=0.14， r²_INR=0.22; P<0.01），见图1，图2。

2.3 酸中毒

多发伤组患者酸中毒发生率为18.9%，高于单发伤组患者酸中毒发生率4.9%，两者相比差异有统计学意义（P<0.01）。在多发伤患者各亚组中，CMT组酸中毒发生率（26.8%）也极显著或显著高于SMT组（17.4%）及GMT组（8.2%）的酸中毒发生率（P<0.05，P<0.01）。多发伤患者合并酸中毒与否与其凝血功能障碍发生之间差异无统计学意义。

2.4 低体温

多发伤组患者低体温发生率为8.1%，单发伤组患者低体温发生率为1.6%，两者相比差异有统计学意义（P<0.05）。在多发伤各亚组中低体温发生率为GMT组（3.1%），SMT组（7.5%），CMT组（11.7%），且随损伤严重程度的增加多发伤患者伤后低体温的发生率升高（P<0.05）。伴低体温的多发伤患者，其酸中毒及凝血功能障碍发生率均极显著增高（P<0.01），见图3。

2.5 致死性三联征

多发伤组患者致死性三联征的发生率（7.8%），远高于单发伤组患者的发生率（1.6%），二者差异有统计学意义（P<0.01）。创伤严重程度越高，发生致死性三联征比率越大，在CMT组患者其发生率高达11.1%，远高于GMT组（2.0%）及SMT组（7.1%），各亚组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6 休克与低体温、酸中毒与凝血功能障碍

多发伤组患者共发生298例休克（56.3%），包含84例严重休克（15.8%）;其中在GMT组发生25例休克（25.7%），包含7例严重休克（7.2%）;在SMT组发生145例休克（57.4%），包含32例严重休克（12.6%）;在CMT组发生126例休克（70.3%），包含41例严重休克（22.9%）。单发伤组患者中共发生29例休克（15.7%），包含9例严重休克（4.9%）。多发伤组患者休克及严重休克发生率远高于单发伤组患者（P<0.05）。在多发伤患者各亚组中，随着创伤严重度的增加，其休克及严重休克的发生率也显著增加（P<0.05）。整体上，创伤患者的损伤严重程度（ISS）与休克指数（SI）成正相关（r²=0.282 1，P<0.01），见图4。多发伤患者若合并休克其酸中毒发生率及凝血功能障碍发生率均显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），见图5。致死性三联征患者均伴休克。

3 讨论

严重创伤后机体组织常因多种原因导致缺氧或灌注不足，诱发细胞代谢及功能改变，若此病理状态持续，则最终可能促发低体温、酸中毒及凝血功能障碍;若三者同时出现即发生“致死性三联征”时，则创伤患者病死率非常高[1-2]，对其处理仍然是创伤外科面临的严峻挑战。如欲加强对其预防或早期处理，則必先充分认识其发生、发展的规律。

创伤后低体温广泛影响着全身的各项功能，而且它也是创伤患者死亡的独立预测因素。当机体核心体温低于32 ℃时，患者的病死率接近100%[9]。匹兹堡大学的38 520例创伤患者回顾性研究发现低体温的发生率为5%[8]。2004年美国国家创伤数据库的701 491例患者的资料显示创伤后低体温发生率高达1.6%[10]。在本研究中，多发伤患者低体温发生率（8.1%）高于单发伤组患者（1.6%），且随创伤严重程度的增加其发生率显著升高，在危重多发伤（CMT）组中高达11.7%。此外，低体温还可通过多种机制诱发并加重凝血功能障碍，且低体温诱发的凝血功能障碍很难通过常规方式纠正[11]。低体温还会显著增加创伤后患者酸中毒的发生率[12]。本研究数据对此都予以了证实。

创伤后酸中毒可造成全身性的影响，但其作用机制极其复杂。本研究显示，多发伤患者酸中毒发生率（18.95%）显著高于单发伤患者（7.51%），且在多发伤患者中，危重多发伤患者酸中毒发生率也显著高于普通及严重多发伤患者。酸中毒与低体温及凝血功能障碍之间的相互影响尚未完全阐明，有研究显示酸中毒对凝血功能的影响并不显著[12]，但与低体温可共同作用损害凝血功能。本研究显示，创伤患者是否存在酸中毒，其凝血功能障碍发生率差异并无统计学意义;若同时存在低体温，则显著影响凝血功能障碍的发生。

凝血功能是创伤患者预后的最准确预测指标之一，同时也是严重创伤救治过程的盲点及难点[13]。以往研究多认为伤后凝血功能障碍是血液稀释及凝血因子耗竭的继发效应;然而，近期的研究提示其发生既包含继发因素更包含原发因素，称之为创伤诱导性凝血功能障碍（trauma induced coagulopathy，TIC）[14]。Brohi等[6]通过对1867例多发伤患者的研究提示，约24.4%的患者入院时存在不同形式的TIC，并随着创伤严重程度的增加，其发生率的升高更为显著，ISS在45～59分之间的创伤患者有超过一半存在TIC。在本研究中，多发伤患者TIC发生率（27.6%）远高于单发创伤患者（6.52%），且TIC发生率亦随创伤严重程度而显著递增，在危重多发创伤患者中TIC发生率达38%。

本研究显示，多发伤患者致死性三联征的发生率（7.8%），高于单发伤患者的发生率（1.6%）;且创伤严重程度越高，越易发生致死性三联征，在危重多发伤患者中其发生率高达11.1%。而且休克是诱发酸中毒、TIC及“致死性三联征”的重要原因，在本研究中，创伤患者若合并休克，其酸中毒发生率及凝血功能障碍发生率均显著增高，且出现致死性三联征的患者均伴休克。Hess等[14]也提出TIC发生与组织损伤及休克密切有关。

本研究中多发伤患者低体温、酸中毒和凝血功能障碍的发生率均较国外的同类高，笔者推测主要原因为国外同类研究中多发伤患者从受伤到入组的时间为22～75 min[5-6];而本研究中入组多发伤患者全为外院转诊，从其受伤到入组的时间较长，以及在前期当地医院抢救过程中输注了大量的晶体液，未及时控制出血，纠正休克及长途的转运等多方面的因素综合作用的结果。这也是多发伤患者救治中面临的现实困境。

多发伤患者伤后低体温、酸中毒和凝血功能障碍的发生机制复杂，目前尚未完全认识，但伴发则患者预后不良。故在临床中应加强对其重视，早预防、早处理，以及适时应用损伤控制性复苏策略[2]，以期提高对多发伤的救治效率。

参考文献

[1]Thorsen K， Ringdal KG， Strand K， et al. Clinical and cellular effects of hypothermia， acidosis and coagulopathy in major injury [J]. Br J Surg， 2011， 98（7）：894-907.

[2]李辉，唐朝晖. 损伤控制性复苏 [J]. 中华急诊医学杂志，2013， 22（9）： 1065-1068.

[3]Kraut JA， Madias NE. Metabolic acidosis： pathophysiology， diagnosis and management [J]. Nat Rev Nephrol， 2010，6（5）：274-285.

[4]Kellum JA. Disorders of acid-base balance [J]. Crit Care Med， 2007，35（11）：2630-2636.

[5]Frith D， Brohi K. The pathophysiology of trauma-induced coagulopathy [J]. Curr Opin Crit Care， 2012，18（6）：631-636.

[6]Brohi K， Singh J， Heron M， et al. Acute traumatic coagulopathy [J]. J Trauma，2003， 54（6）： 1127-1130.

[7]Kobayashi L， Costantini TW， Coimbra R. Hypovolemic shock resuscitation [J]. Surg Clin North Am， 2012;92（6）：1403-1423.

[8]杨帆， 白祥军， 唐朝晖，等. 4519例多发伤院内救治分析 [J]. 中国医学科学院学报， 2007，29（4）：471-477.

[9]Wang HE， Callaway CW， Peitzman AB， et al. Admission hypothermia and outcome after major trauma [J]. Crit Care Med， 2005，33（6）：1296-1301.

[10]Martin RS， Kilgo PD， Miller PR， et al. Injury-associated hypothermia： an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank [J]. Shock， 2005，24（2）：114-118.

[11]Tsuei BJ， Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient [J]. Injury， 2004，35（1）：7-15.

[12]Dirkmann D， Hanke AA， Gorlinger K， et al. Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood [J]. Anesth Analg， 2008，106（6）：1627-1632.

[13]MacLeod JB. Trauma and coagulopathy： a new paradigm to consider [J]. Arch Surg， 2008，143（8）：797-801.

[14]Hess JR， Brohi K， Dutton RP， et al. The coagulopathy of trauma： a review of mechanisms [J]. J Trauma， 2008， 65（4）：748-754.

（收稿日期：2014-08-14）

（本文編辑：邵菊芳）

P310-314