剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的早期诊治疗研究

范雪娥

【摘 要】目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的早期诊与治疗。方法：回顾性分析本院收治的CSP患者临床资料，共计15例，探讨其诊断方法及临床疗效。结果：15例患者中经B超确诊9例，宫内妊娠6例，治疗方法包括刮宫术，子宫次全切除术及动脉栓塞术，MTX与米非司酮药物治疗，挖出病灶保留子宫术即保守手术。选择治疗方法根据CSP分型不同和hCG浓度高低进行，其中无生育要求且大出血者1例采取子宫次全切除术，病灶挖出术修复子宫者3例，刮宫术保留子宫或保守药物治疗者8例，子宫动脉栓塞术保留子宫者3例。结论：CSP诊断主要手段为超声检查，治疗时应强调个体差异性，根据不同CSP分型与患者对生育功能的要求，采取个性化治疗方案。

【关键词】剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；诊断方法；临床疗效

剖宫产术远期并发症之一即剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP），随着剖宫产术的日益增加，其发病率呈几何倍数上涨趋势。CSP在临床上特征差异大，给早期诊断带来较大难度，经常是在因误诊而行人工妊娠终止术或清宫术过程中，患者出现严重休克、大出血症状，威胁到生命安全的同时才得以诊断，故早期准确、快速诊断CSP并治疗至关重要。文章通过回顾本院15例CSP患者临床资料，探讨关于CSP早期诊断和治疗的方法，以期减少误诊率，提高CSP诊断水平。

1一般资料与方法

1.1一般资料 本组患者选自本院2014年1月-2015年1月期间，共计15例均为CSP患者。患者年龄26-39（32.7±3.5）岁；孕次7-9（3.7±1.6）次。15例患者皆有停经史，停经天数46-168（57.2±3.5）d；流产次数0-6（2.0±1.6）次。本次妊娠与上次剖宫产相距时间为6个月-6年，平均2.4年。其术式皆为子宫下段横切口，剖宫产1次者12例，2次者3例。停经后阴道不规则流血：少量阴道流血者6例，流血量接近月经量者3例，无阴道出血5例，病例诊断难免流产者1例，其行清宫术时发生约700ml大出血。

1.2方法

1.2.1 辅助检查 ①超声检查：病例报告为宫内中孕者3例，早孕者3例，病例报告为子宫增大者9例。子宫峡部前壁肌层内无孕囊（回声）或见剖宫产切口部位有不均质中低回声包块，胎芽、胎心有或无，且包块周围血流信号丰富。分型根据超声图像为内或外生型，前者为第一次剖宫产切口瘢痕处种植有孕囊，但整体生长方向朝宫腔或子宫峡部；后者为子宫瘢痕缺损处完全种植孕囊，其生长方向朝腹腔及膀胱。②血hCG：所有患者均有血hCG升高，波动范围为1860-17686U/L。

1.2.2 治疗 根据CSP分型以及生育要求不同和血hCG浓度高低，选择切实可行的治疗方法。行子宫次全切除术者无生育要求且有活动性大出血。要求生育者实施保守治疗：血hCG浓度>3000U/L者给予0.4mg/kg的靜脉MTX化疗，一疗程5d，根据血hCG浓度下降情况，若疗效不佳者重复上述流程，同时给予100mg/d米非司酮。内生型可选择刮宫术，并根据术后血hCG浓度情况，考虑米非司酮及MTX的重复使用。外生型应先进行MTX处理，再行病灶挖出术保留子宫。要求保留子宫并有活动性流血者选择双侧子宫动脉栓塞术。选择治疗方法必须以患者实际为基础，进行单独或联用的形式进行治疗。

2结果

①1例行子宫次全切除术者，因停经4月余但阴道始终大出血，进行剖腹探查时见子宫破裂故行该术，术后夫妻对性生活满意。②1例行子宫动脉栓塞术保留子宫者，因2次剖腹产术后血hCG下降不佳，超声报告提示子宫下段瘢痕处有明显液性暗区，但要求生育能力故行双侧子宫动脉栓塞术，血hCG于术后3周降到正常范围。③8例刮宫术保留子宫或保守药物治疗者，每日肌肉注射1次0.4mg/kg的MTX，一个疗程5d，共1-2个疗程，待血hCG明显下降后，在B超监视下进行刮宫术。其中术中出血量200-400ml共5例，由MTX治愈未实施刮宫术1例，共成功6例。治疗中出血量>1000ml，而行双侧子宫动脉栓塞术保留子宫者2例。④3例病灶挖出术修复子宫者，其病灶均>6㎝，并突起向宫外，B超显示局部血流丰富，通过一周期MTX静脉治疗与MTX宫颈局部注射后，行开腹挖掘病灶术，术中修复子宫下段，血hCG于术后4周恢复到正常范围。

3讨论

临床上CSP属于罕见异位妊娠。目前，它在异位妊娠中约占6.1%，发生率为1/1800～1/2216左右，远远高于宫颈妊娠1/18000的发生率。CSP诊断最佳方法为超声诊断。早在1997年Godin等便提出CSP诊断标准：子宫颈及宫腔内无妊娠囊；子宫峡部前壁处生长妊娠囊；妊娠囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺损。

治疗妇产科出血性疾病中UAE具有重要作用，可实现快速控制血管损伤导致的阴道大出血。对比子宫切除或髂内动脉结扎，UAE效果好创伤小，能保留患者生育能力，研究中行UAE的3例患者均成功保留生育能力。另外，UAE在人工流产前可避免发生大出血。

药物治疗具有无创性优势，可避免因手术而对子宫引起的进一步损伤。目前甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮等药物均可用于CSP治疗。相比手术治疗，药物治疗周期长，存在妊娠包块内出血造成子宫破裂及阴道大出血风险。药物治疗成功的关键是早期诊断后立即用药。研究中6例药物治疗均痊愈，2例行UAE治疗。

同时Fylsta指出挖掘病灶术为CSP治疗最佳手段，因其术可有效终止妊娠，并修补瘢痕缺损，研究中3例病灶挖出者效果良好。故CSP诊断主要手段为超声检查，治疗时应强调个体差异性，根据不同CSP分型与患者对生育功能的要求，采取个性化治疗方案。

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