公立医院内部监督与全面预算管理初探

徐辽燕

摘要：新时期的公立医院改革，对公立医院财务管理提出了更为严格的要求。在竞争日趋激烈的医疗服务市场中，医院作为事业单位，如何利用自身的经济资源、提高资金使用效率是医院财务管理的难点之一。文章针对目前医院内部会计监督弱化、没有形成全面预算管理环境的现实，深入剖析现阶段医院财务管理中存在的问题，提出了加强内部控制与监督及完善医院全面预算管理的策略，使医院能持续稳定地健康发展。

关键词：内部监督;内部控制;全面预算管理;改进措施

一、公立医院财物管理中存在的问题

（一）内部监督弱化，内部控制制度不够完善

一是很多单位会计基础工作薄弱，未建立完善的内部控制制度，仅仅把一些业务规章制度当作内部控制制度，并没有针对医院的各个环节、各个部门来区别制定相应的内部控制制度，且其职责划分不清、稽核范围偏窄，执行上缺乏相应的激励与约束机制。实际执行过程也大多流于形式，存在着落实不到位的现象。

二是内部监督弱化和缺失。一方面会计人员的任免、升迁和奖惩都是由医院负责人决定，会计人员作为单位“内部人”与单位利益具有一致性，对单位所有会计业务进行全面监督不可避免要触及自己个人的利益;另一方面，如果会计人员坚持原则制止违法违规行为，有可能遭到领导的刁难，甚至打击报复。

三是不重视内部审计工作，更不能将内部审计工作贯穿于单位经济活动的始终。

（二）没有形成预算管理环境

一是医院预算管理意识不强，大多流于形式。预算管理仅仅是财务部门的管理行为，而没有上升为医院管理行为，导致预算执行随意性大，资金运行效率较低。

二是在全面预算管理的推进中存在着一些认知上的误区，其科学合理性有待通过实践来加以验证。由于缺乏一套完整的预算管理组织保障体系和考评标准，且预算目标短期化，所以预算管理与企业战略目标脱节，使预算管理工作达不到预期效应。

三是预算编制方法和程序的不规范，也导致预算外经费和库存物资不能被有效管理，造成预算安排不够合理。要想在医疗市场强大的竞争压力和现有医疗体制下保证医院的长期稳定发展，全面预算管理制度的逐步完善就显得更加迫切。如何通过降低医院的整体运营成本来缓和资金的压力也成为发展进程中不容忽视的重要环节。

二、改善公立医院财务管理现状的措施

（一）建立风险防范体系，抓住工作重点，加强内部控制与监督

内部控制要遵循“合理设置，相互制衡”的原则，明确财务人员各自岗位职责，将会计人员的利益与医院利益分立开来。引进管理手段完善授权制度，充分利用内部控制这只“有形的手”，保障医院经济的健康运行。医院内部控制可以从以下几方面加强。

一是推行全面、科学、细化的部门預算控制制度，从收支源头把好财务预算控制关。不允许无计划或随意超计划和超预算的开支，以维护预算的严肃性。

二是建立财务预警系统。建立健全完善的风险防范体系是非常重要的。医院财务监督与核算需要建立相应的预警机制，在查询到有财务风险时能够及时应对，保障医院财务安全。特别是现金流预警系统，当医院现金流偏离正常状态时，提前采取有效防范措施。

三是建立相对独立的监审科，充分发挥社会监督的作用。首先要保证医院监审科工作人员能依法行使监督审查的职能。在保证会计信息真实可靠性的前提下，强化医院主管领导在各项审计工作中所应承担的法律责任。对原则性不强、工作懈怠的审计人员更换岗位，以确保审计信息的真实有效，维护内部审计工作的独立性与权威性。其次财政和审计部门要形成监督合力，督促各项内部控制制度的建立与完善。充分发挥政府职能部门的监管作用，杜绝在对外投资、资产处置等领域的违章违纪行为，确保医院各类资产的完整，使医院的各项经营活动得以有效运行。也可以尝试聘请第三方独立的审计机构对医院财务进行不定期的或专项的审计，从外而内，内外兼修地监控医院经营风险和财务风险，保证医院的健康运行。

四是抓住工作重点。首先掌控财务预算、债权债务清偿、费用支出等关键环节。重点关注医院门诊与住院结算、欠费管理、基建维修、药品设备的集中采购等易产生腐败的环节，有效防范资金风险，保证资金的良性循环。其次转换审计理念。把事后审计转为事前审计，要从以查处违规违纪为目的审计上升为对内部控制制度完善性的审计和对绩效成果的审计。理顺各项资金的运行机制，充分发挥内部监督的日常管控作用。

五是提倡全员参与，整体提升内部控制意识。首先提升从业人员的专业素质。医院要重视对财务人员的培训和选拔，保持专业学科的继续教育制度，力求医院的内部控制工作规范、正确。其次加强对会计从业人员道德品质和职业操守的考核，对不胜任者坚决更换。

（二）与医院战略相结合，注重发挥全面预算管理与企业整体战略的协同效应，完善全面预算管理的组织体系

医院全面预算管理是在明确战略发展目标的前提下，将医院的业务、资金、人才、信息等各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制的过程。全面预算管理应该在医院长期发展目标的基础上，努力将医院经营运作中可能遇到的问题都纳入预算范围，使得医院各项工作得到统筹管理。

1. 以战略为导向确定预算目标，明确预算编制原则，为全面预算确定理论依据

企业战略与预算间是一种互动关系。战略决定预算，预算支持和修正战略。医院全面预算管理是对未来的一种管理，是实现医院经营目标与战略目标的整体行动规划。应以明确经营目标为前提，通过分析医院自身的强、弱项，结合市场因素，进一步落实实现经营目标的策略和措施：有关预算指标之间要相互衔接，明确勾稽关系，保证整个预算的综合平衡;所编制的预算要充分估计目标实现的可能性，不能把预算指标定得过高或过低;预算还必须具备一定的灵活性，考虑一些或有事项，以应付现实情况的千变万化。

2. 企业要实行全面预算管理， 必须建立科学、分层次的预算管理组织机构，并明确各组织机构的职责划分

（1）医院可设立分层级的预算管理组织体系：由预算的审批决策机构（预算管理委员会）以及预算的具体执行监控机构（下属的预算管理工作组和各责任中心）共同组建而成，二者各尽其责，共同完成全面预算管理工作。

（2）医院要通过优化财务管理的组织体系来实现全面预算管理的核心理念。设立财务决策中心，以全面负责财务工作，针对经营管理的效益评析，从财务角度为医院最高决策层提供决策依据;设立会计核算中心，以全面负责医院的各项财务核算，及时提供完整有效的各类财务报表;设立资产配置中心，以担负起医院有关筹资、投资等实现资产高效配置的责任;设立内部监审中心，主要负责审计监督医院内部的各项经营活动，同时监控医院各部门预算的制定与执行情况。

3. 选择科学合理的预算编制方法，完善编制、评审流程

（1）预算编制兼顾刚性与弹性原则，逐项分析“预算项目”的特性，选择恰当的预算编制方法。针对全面预算制定过程中出现的信息不对称和过于强调本部门利益等根源性问题，医院应根据其费用特点和驱动因素， 对预算编制给予不同的指导意见，使预算编制有章可循。

（2）采用“下达目标、编制上报、汇总平衡、审议批准、下达执行”的预算编制流程。通过上下统一、分层编制、最后汇总的方式，实现编制过程中信息的有效沟通。这一工作流程使临床各科室深入参与进来，有效推进了全面预算管理工作的顺利展开。

4. 全员参与，为预算管理工作的推进建立可靠的群众基础

在全面预算管理工作中，企业应有意识地培养职工的全员参与意识。预算覆盖面涉及医院经营活动的每个环节。而就这些工作环节而言，具体工作者对他们本职工作环节的预算编制水平、执行情况最有发言权。因此，应当动员医院全体员工主动参与到预算的编制过程中来，为更好地实施预算管理出谋献策。同时，预算的制定由于有了全员的参与、员工的认同，就不会演变为上级下达的任务而被动地完成。

5. 建立完善的预算执行与控制体系

医院可通过建立预算管理责任保证体系、签订预算责任状来实现预算目标。医院预算保证责任分为三级管理：第一级为医院预算管理委员会，即最高决策机构，按照其职责承担预算责任;第二级为机关各职能部室，既对医院决策层起参谋作用，又是医院预算执行的监督部门，按照预算管理职能承担预算执行监督责任;第三级为临床各科室，全面执行预算管理的工作。三级责任，一级保证一级，以细化的项目预算分目标来保证公司总预算目标的实现。而预算执行以完善的核算体系为基础。首先财务核算应按照规范、细化、口径一致的原则，理顺核算管理程序。其次建立财务内部稽查制度，设立总稽核岗位，按照稽核计划和要求定期和不定期实施稽查。最后建立公司财务责任追究制度。

6. 建立预算报告分析评估体系

建立多层级的预算报告分析评估体系。归口管理部门可采用临时报告与定期报告这两种不同形式对归口预算项目进行定期跟踪分析与控制，预算管理委员会要全面检查预算的执行情况。对执行过程中出现的异常情况，预算责任单位应以临时报告的方式及时上报预算管理委员会，并提出解决方案。

7. 建立关键业绩考核体系，强化预算考评力度

以预算的各项指标作为考评业绩的依据，可以提高员工对预算的重视程度，使预算管理产生良好的效果;同时也可以避免传统考核方式过于主观及评价结果不公平的弊病。设置关键业绩的具体指标，形成按制度安排岗位、按岗位确定人员的机制。预算考核、奖惩是全面预算管理的生命线，从预算的编制、费用的控制、预算的执行等各个环节都应该有考核的项目。“没有考核，就沒有管理”。预算考核和评价作为预算管理循环的最后一个环节，它对整个预算管理工作起着承上启下的关键作用，它是预算目标得以实现的有力保障。医院应制定预算管理绩效奖惩方案，根据责任中心的不同，设计不同的预算考核指标，包括财务指标以及非财务指标，尽可能做到指标的全面、科学、合理，做到克服不足，鼓励创新，以最大限度地调动职工的积极性与创造性，在保证公平透明的基础上长期坚持，使员工自觉参与到医院的全面预算管理中来。

三、结语

医院内部控制制度的实施要综合采用全方位、全过程的管理模式，行政、经济和法律等多手段结合才能达到预期效果。全面预算管理是经营管理的一种方法和工具，应本着“建立体系、全员参与、清理数据、结合业务、支撑管理”的思想，对医院的资源、业务、资金、人才、信息进行高度整合。要合理构建全面预算管理体系，就必须结合其他管理方法和手段，对预算执行过程中的偏差与疏漏及时发现，尽早纠偏。预算工作中出现的偏差与疏漏要及时予以纠正，预算管理才能发挥出更好作用。因此，全面预算管理不单纯是财务管理，而是医院综合全面的管理，是具有全面控制约束力的一种机制。

总之，新时期医院财务管理要从机制上不断完善，保证医院资金实现良性循环，促进医院效益的提高，完成医院所肩负的使命。

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（作者单位：湖南省长沙市中医医院财务科）