亚低温治疗中枢性弥漫性轴索损伤的疗效及影响因素分析

李太平

亚低温治疗中枢性弥漫性轴索损伤的疗效及影响因素分析

李太平

目的 探讨亚低温治疗对弥漫性轴索损伤（DAⅠ）的疗效及影响其预后的因素。方法 选取2010年6月至2013年11月120例DAⅠ患者，根据随机双盲原则分为亚低温组和常温组。各60例。并选取30例健康志愿者作为正常对照组。记录患者治疗前后格拉斯哥昏迷评分（GCS）和部分各向异性指数（FA）差值，以及治疗后mRS评分，采用多元线性回归方法分析影响DAⅠ预后的因素。结果 治疗后常温组和亚低温组GCS评分均高于治疗前（P＜0.05），但亚低温组患者GCS评分升高程度明显高于常温组（P=0.012）。相对于健康对照组，常温组和亚低温组治疗前后在胼胝体各部FA差异均有统计学意义（P＜0.05），但亚低温组患者治疗后各区域FA值均明显高于常温组（P＜0.05）。多因素线性回归结果显示年龄、吸烟、初始GCS评分以及手术方式均为影响mRS评分的因素。结论 亚低温治疗对弥漫性轴索损伤有一定疗效，并能改善其预后。

亚低温治疗 弥漫性轴索损伤 部分各向异性指数

弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）是一种由于头部成角、加（减）速运动或旋转性暴力引起的闭合性原发弥漫性脑损伤［1］。DAI 作为严重颅脑外伤后首要致死和致残原因［2，3］，具有较高的病死率和致残率，但目前仍无有效的药物和治疗手段［4］。目前亚低温治疗对中枢性颅脑损伤的作用仍存在争议［5，6］，作者通过对本院收治的DAI患者进行随机对照观察，以探究亚低温治疗DAI的疗效及其影响因素。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2010年6月至2013年11月本院住院的DAI患者120例，男72例，女48例；平均年龄（39±9.2）岁。根据随机双盲原则分为亚低温组和常温组，各60例。DAI诊断标准：（1）入院前有明确颅脑外伤史。（2）伤后即出现意识障碍，且＞6h。（3）经头颅CT或MRI证实有明确白质损伤。因病情、头面部有植入性金属材料不能进行弥散张量成像检查，以及因其他原因拒绝进行弥散张量成像检查的患者被排除。纳入同期于本院健康检查的30名健康志愿者作为对照组，均经磁共振影像检查证实无中枢神经系统和脑血管疾病。三组年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。本项目所有观察对象均签署知情同意书。

1.2治疗方法 创伤后2～10h通过持续静脉泵入冬眠一号（盐酸氯丙嗪或盐酸哌替啶及盐酸异丙嗪）同时联合冰毯、冰帽对亚低温组患者进行亚低温治疗，时间48～96h，平均72h；复温12～24h。其余治疗同常温组患者。亚低温治疗过程中通过直肠温度监测脑温，目标脑温为32～34℃，达到目标脑温的时间为30～60min。治疗期间无患者死亡。

1.3评价指标 （1）采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）和mRS对中枢神经系统病情进行评估。两组患者入院时即进行GCS评分，分值越低，则昏迷程度越深，病情越重。GCS具体评分标准见表1。（2）治疗2个月后对患者进行modified Rankin Scale（mRS）法评估预后情况，0：完全无症状。1：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动。2：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务。3：中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助。4：中度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求。5：严重残疾，卧床、便失禁，要求持续护理和关注。分值越高，说明患者预后越差。2名熟练掌握GCS评分和mRS评分的神经外科医师共同评分，且均对患者分组情况不知情。（3）采用Extended MR WorkSpace（荷兰PHILPS公司）进行部分各向异性指数（FA）数据处理，得到FA color图、FA图和DTI纤维束图。影像科医师对扫描图像进行分析，测量各个扫描兴趣域（胼胝体膝部、体部和压部）相应面积，取平均值作为FA值，分析前影像科医师对分组情况不知情。将每组患者治疗前后扫描兴趣域的FA值之差作为疗效观察指标。

表1　GCS 评分标准

1.4统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。定性资料比较用χ2检验，两组间正态分布的定量资料比较用t检验，多组间比较用方差分析，非正态分布资料的组间比较秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1DAI患者治疗前后GCS值比较 治疗前，亚低温组和常温组患者GCS评分差异无统计学意义（P=0.15）。治疗后，两组GCS评分均高于治疗前（P＜0.05），但亚低温组患者GCS评分升高程度明显高于常温组（P=0.012）。

2.2三组患者治疗前后疗效比较 常温组和亚低温组治疗前后胼胝体膝部、体部和压部FA值与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但亚低温组患者治疗后各区域FA值均明显高于常温组（P＜0.05）。

2.3多因素分析mRS评分的影响因素 多因素线性回归分析结果显示年龄、吸烟和初始GCS评分均为影响mRS评分的因素，而相对于常温治疗，亚低温治疗能够显著提高DAI患者的预后情况（见表2）。

表2　多因素分析mRS评分影响因素

3　讨论

DAI是一种在外力作用下以神经轴索肿胀、断裂、轴索球形成为病理特征，临床以意识障碍为主要特征的闭合性脑损伤［7］。DAI主要是继发于脑干损伤、气道阻塞、急性呼吸窘迫以及脑灌注不足或肺通气不足等引起的低氧［8，9］，而研究结果显示创伤早期进行药物或其他物理途径干预能改善DAI的预后［10～12］。

本资料结果显示，治疗后，亚低温组和常温组GCS评分均高于治疗前，但亚低温组GCS评分升高比常温组更明显（P＜0.05），提示亚低温治疗能够改善中枢神经系统功能。采用DTI技术定量分析治疗后的疗效，结果显示亚低温组FA差值高于常温组（P＜0.05），提示亚低温治疗疗效优于常温治疗。对影响mRS预后评分的影响因素进行多因素线性回归分析，结果显示年龄、吸烟、初始GCS评分和治疗方式均能影响DAI预后（P＜0.05）。因而临床医师应考虑到影响预后的因素，对患者预后有大致判断，以制定相应的诊疗计划。

总之，通过随机对照研究发现亚低温治疗能够有效改善DAI患者神经系统功能及预后，但其对神经系统的保护作用及具体机制仍不明确，且本资料样本量相对较少，需设计严谨的临床研究和基础实验以指导临床治疗。

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Objective To investigate the effect of hypothermia on diffuse axonal injury （DAⅠ） and its infl uential factors. Methods One hundred and twenty patients with DAⅠ were included in this study between June 2010 and November 2013，and randomly divided into mild hypothermia group （n=60） and normothermia group （n=60）.Thirty healthy volunteers were included as healthy controls.The Glasgow Coma Scale （GCS）scores，and difference of fractional anisotropy（FA）were recorded before and after treatment. Besides，modifi ed Rankin Scale （mRS） scores were recorded after treatment. Multiple linear regressions were used for analysing infectors of mRS. Results The GCS scores in both mild hypothermia group and normothermia group were higher after treatment （P＜0.05）. Howere，the GCS scores in mild hypothermia group were much higher than normothermia group （P=0.012）. FA difference after treatment in both mild hypothermia group and normothermia group were signifi cantly higher than healthy controls（P＜0.05）.Multiple linear regressions showed that age，smoking，initial GCS score and treatment could affect the prognosis of DAⅠ. Conclusion Hypothermia may be an effective way for treatment of diffuse axonal injury.

Hypothermia Diffuse axonal injury Fractional anisotropy

450003河南省人民医院神经外科