高职实习护生锐器伤后心理与行为反应的质性研究

洪 震，曹 银，翟晓萍

（江苏建康职业学院，江苏 南京 211800）

高职实习护生锐器伤后心理与行为反应的质性研究

洪 震，曹 银，翟晓萍

（江苏建康职业学院，江苏 南京 211800）

目的 了解高职护生在临床实习过程中发生锐器伤后的心理与行为反应，分析造成锐器伤的原因及对实习护生心理和行为造成的不良影响，从而进一步加强护生职业防护教育。方法 采用现象学研究法，对16名实习护生进行半结构式访谈，了解其发生锐器伤后的心理及行为反应。结果 实习护生发生锐器伤后的心理反应主要表现为担心、恐惧，个别表现为自责、怀疑或镇定等；行为反应主要表现为哭泣、逃避、退缩与寻求他人帮助等。结论 临床带教中应加强与实习护生的沟通，关注护生发生锐器伤后的心理与行为反应，减轻锐器伤对实习护生造成的不良影响。同时加强护生职业防护教育，增强其职业防护意识，强化职业防护理论与技能，以降低实习护生锐器伤发生率。

实习护生；锐器伤；心理反应；行为反应

锐器伤是一种由医疗利器（如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等）造成的伤害，造成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤［1］。锐器伤是医院常见的一种职业损伤，污染锐器伤是导致医务人员发生血源性传播性疾病的主要职业因素。国内外研究表明，护士是锐器伤发生率最高的职业群体［1］。而实习护生由于知识缺乏、防护意识薄弱、经验不足、技术不熟练等原因［2］，更是职业损伤高危人群。研究表明，护生实习期间锐器伤发生率高达75%［3］。鉴于此，笔者采用现象学相关研究方法，对实习护生发生锐器伤的原因及锐器伤后心理与行为反应进行调查，探讨相关对策，减少锐器伤对实习护生造成的不良影响，降低实习护生锐器伤发生率。

1 对象与方法

1.1 对象

2014年5月选取我院实习结束后返校的在临床实习期间发生过锐器伤的16名护生作为研究对象。其中男生4名，女生12名；年龄20～22岁；三年制专科13名，五年制专科3名；分别在14所江苏省二甲以上医院完成临床实习。研究对象均具有良好的语言表达及沟通能力，研究样本量的大小以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准［4］。16名护生在实习期间发生锐器伤的情况见表1、2。

表1 实习护生发生锐器伤的时间、科室、次数［n（%）］

表2 实习护生发生锐器伤的原因、程度及患者情况［n（%）］

1.2 方法

本研究采用质性研究中的现象学研究法，以发生锐器伤后的实习护生为研究对象，通过面对面、半结构式深度访谈方式收集资料。

1.2.1 访谈提纲 在查阅大量相关文献并结合实践经验基础上，自行设计访谈提纲，并请3位临床护理和教学专家对提纲进行评定与修改。在正式访谈前，对两名护生进行预访谈，以确保访谈提纲的适用性。具体访谈提纲如下：（1）临床实习期间，你遭受过哪些锐器伤？（2）请说出具体的受伤过程及处理措施。（3）锐器伤发生后你的真实心理与行为反应是怎样的？（4）你认为受伤的原因有哪些？（5）发生锐器伤后，应如何处理？

1.2.2 访谈前准备 研究者认真学习质性研究方法，熟悉访谈提纲，学习提问与倾听技巧，注重表情、动作等非语言沟通传递的信息。

1.2.3 访谈过程 访谈选择在安静、没有外界干扰的房间进行。研究者首先向受访者陈述本研究的目的与意义，并告知访谈主题、注意事项与访谈规则等。访谈中充分运用有效沟通技巧，引导受访者深入挖掘内心真实感受，全程录音，同时记录受访者的神态、表情、肢体动作等非语言行为。研究者在访谈中采用适当的言语和非批判的态度，待受访者不再谈及新内容后结束访谈，时间为30～45 min。

1.2.4 资料整理与分析 访谈结束后，及时整理访谈记录，回忆访谈细节，对录音材料进行文字转录。资料分析采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔细阅读所有资料；（2）析取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集成主题；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）归纳出相似的观点；（7）返回受访者处求证。最后，研究者按照时间顺序和主题进行整合，最终形成的主题间有时间上的连续性和一定内在关联性。

1.2.5 伦理学问题 受访者对本研究的目的及意义知晓，并有明确的配合意愿，签订知情同意书，事先征得受访者的同意后进行现场录音。为保护受访者的隐私，用编码A-Z代替其姓名进行资料记录与陈述。

2 结果

2.1 锐器伤发生的原因

2.1.1 心理素质不佳 护生进入临床实习不久，由于技术操作不熟练、环境陌生以及对繁忙的护理工作不适应等原因，出现慌乱、急躁等情绪，容易导致锐器伤。护生C：“我在处理针头时，有一个患者家属喊我去换液，我心想赶紧要去给患者换液，针头不知怎么就扎到自己了。”护生F：“我和老师上中班，只听护士站的铃响个不停，很多患者等着换液或拔针。这时老师在忙着抢救一个患者，换液和拔针的事就只能靠我一个人了，忙乱中都不知道针怎么扎到自己的。”

2.1.2 职业防护知识与防护意识欠缺 由于我国大部分学校没有开设职业防护教育课程［6］，多数护生实习前没有经过系统的职业防护理论知识学习与相关技能训练。当护生到复杂的临床情境中，遭受职业暴露与职业损伤时，表现出防护知识欠缺、防护意识不强等。护生D：“刚实习第二天，掰安瓿时我就把手弄破了，当时脑子里一片空白，不知道怎么处理伤口，后来在带教老师的帮助下才处理好。”护生H：“我是在门诊输液室给患者拔针时不小心被针扎到的，就做了简单的处理，我想应该不会有事的。”

2.1.3 违反护理操作规程 本组有7位护生因没有严格遵守护理操作规程而导致锐器伤。护生H：“我在给一个患者肌注后拔针时，把针帽套回针头时不小心扎到手了，幸好这个患者乙肝表面抗原阴性。”护生B：“我是在处理输液针时手被扎到的，当时处置室的桌子上放了十几个瓶子，输液拔针后大家都是把针扎到瓶子里，然后一起处理。输液器缠在一起，应该是有根针从瓶子里掉出来了，我在整理时不小心被扎到了。”护生C：“我是在手术室当器械护士时被医生递过来的缝针扎到手的。”护理操作规程明确规定［1］严禁为使用后的针头复帽，输液后拔针应立即将针头分离至锐器盒内，手术配合时器械护士与医生传递锐器如缝针、手术刀应放入治疗盘或弯盘中间接传递等。

2.1.4 护理操作技术不熟练 由表1可知，实习1～2个月的护生锐器伤发生率高达62.5%。由于护生刚进入临床，对部分护理操作不熟练、穿刺针构造不熟悉等，容易造成职业损伤。护生A：“我第一天实习手就被安瓿扎了，伤口特别深，流了很多血，还有碎玻璃在伤口里，带教老师说我掰安瓿的方法不对，说我是捏的，而且用劲太大了。”护生M：“我在给一个患者测手指血糖时，对采血针不是很熟悉，摁了两下，就扎到自己了。”

2.1.5 带教教师的不良示范作用 临床实习中，带教教师是护生学习的榜样。护生临床经验缺乏，职业防护观念尚未完全建立，即便带教教师的动作是错误的，护生也会自觉模仿。护生B：“我看带教老师都是拔针后直接把针戳到瓶子里，我以为这样是对的，就照着做了，结果我的动作没有老师熟练，加上瓶塞比较硬，已经很小心了，但还是扎到手了。”

2.1.6 患者及其家属方面的原因 在临床实习过程中，部分患者及其家属对实习护生的操作能力持怀疑态度，不配合实习护生，加之新《医疗事故处理条例》颁布以来，医患关系较为敏感，医患矛盾较为突出［7］，实习护生害怕遭到患者或其家属的抱怨、投诉，操作过程中易慌乱，这也是锐器伤发生的一个原因。护生K：“我在给一个患者输液时，一针没扎进去，患者态度很不好，说疼死了，叫我赶紧拔针，我在拔针时针扎到自己的手了，当时太紧张了，生怕患者会投诉或骂我。”护生N：“我正在治疗室配药，有位患者液体输完了，家属催我去换液，我生怕动作慢了家属会投诉，一着急针就扎到手了。”

2.1.7 医院职业防护管理及人力资源配置等方面存在问题 医院管理方面如用物配备不齐、人力资源配置不合理、缺乏有效的监督及管理机制也是发生锐器伤的原因。护生F、O：“掰安瓿都是直接用手掰，不让用纱布，可能医院觉得比较浪费吧。但对我们实习生来说，还是垫块纱布好一些，能减少受伤的机会。”护生B：“我也知道拔针后应该立即进行锐器分离，这样可以降低被扎伤的可能性，但我轮转的几个科室中有的科室治疗车下配备锐器盒，有的科室没有，只能统一到处置室处理了。另外，拔针时推治疗车太麻烦了。”护生J：“我被扎的针头那个患者是乙肝表面抗原阳性，老师也帮我上报到院里了，但说抽血化验可以免费，如果打乙肝疫苗就要自费，费用问题让我去问学校。”

2.2 锐器伤发生后的心理与行为反应

2.2.1 担心、害怕、恐惧 实习护生在发生锐器伤后，均有不同的心理反应。有的表现为担心、害怕甚至恐惧。护士C：“被针扎了第一反应是赶紧看一下这个患者的病历，主要是有没有乙肝、艾滋病之类的，如果我被传染上怎么办，太可怕了。”护生J：“我真倒霉，被扎的针头那个患者是乙肝表面抗原阳性，被扎后的几天我都非常害怕，晚上都没睡着觉，感觉自己已经被感染了，我还把自己关在宿舍里大哭了一场。”

2.2.2 自责、怀疑，退缩、逃避 有的实习护生在锐器伤发生后，表现为自责、内疚，留下心理阴影，有的甚至怀疑自己的能力，觉得自己不能胜任未来的护理工作，并产生退缩或逃避行为。护生P：“只怪自己太大意了，如果我能小心一些，就不会发生这样的事了。”护士G：“自从我被针扎伤后，每次拔针都小心翼翼，生怕会扎到自己，是不是我太粗心了，还是技术不行。我以后还能当护士吗？”护生M：“被针扎后，我再也不敢给糖尿病患者测手指血糖了，如果老师要我去，我就找个借口不去。”

2.2.3 希望获得关心与支持 16位护生在发生锐器伤后，均表示希望能获得带教教师、护士长、同学等的关心与支持，并能主动寻求带教教师的帮助，希望他们给予更多的专业指导。护生C：“手被针扎伤后，我很紧张，幸好带教老师就在旁边，她帮我很好地处理了。”护生F：“手被安瓿扎伤后，我就立即找带教老师，她教我正确处理伤口的方法，我感觉没那么害怕了。”

2.2.4 从容、镇定 本组有2名护生在遭受锐器伤后，表现得较为从容、镇定。护生E：“我觉得有些同学有点过于紧张了，护士工作中被针扎是常事，以后注意点就行了。”

3 讨论

实习护生发生锐器伤后，其心理与行为会产生一些不良反应，进而造成一定心理压力。在实习护生自身对抗压力的同时，需要院方的关心与支持，因此带教教师与医院应重视实习护生发生锐器伤后的各方面需求，加强人文关怀。

3.1 关注锐器伤后实习护生的心理与行为反应，加强心理疏导与专业指导

实习护生发生锐器伤后，多有担心、恐惧、哭泣、自责、怀疑、退缩、逃避等负性情绪与行为反应，同时渴望得到他人的关心与帮助。带教教师应主动加强与实习护生的沟通，了解护生锐器伤后的心理与行为反应，关心体贴他们，允许其适当地宣泄自己的情绪，耐心倾听并进行针对性的心理疏导；对自我能力怀疑、出现退缩等反应的护生要多鼓励，增强其自信心，帮助其健康成长。同时加强专业指导，强化实习护生职业防护意识，尤其在给乙肝、梅毒等血源性传播性疾病患者进行操作时，带教教师应提前告知护生相应防护知识与技术，并评估实习护生的操作能力。一旦实习护生发生锐器伤，应按标准流程帮助其正确处理伤口，符合上报的案例按要求上报医院感控科，安慰与支持护生，促进其身心健康［8］。

3.2 重视技能操作训练，严格遵守护理操作规程

本组有6名实习护生因对某项技能掌握不熟练、流程不熟悉而发生锐器伤。在临床实习带教中，要加强护生基础操作（如静脉输液、各种注射以及抽血等）技能训练，娴熟的操作能使护生集中注意力，减少因不熟练、慌乱所致操作失误引起的锐器伤。同时，从实习一开始就要注重护生良好职业习惯的培养，各项护理严格按照流程操作，每次操作结束后立即处理锐器，做到自己的用物自己处理，杜绝将使用后的针头回套针帽或拔针时将针头插入输液袋中等行为。

3.3 规范带教教师操作，注重言传身教

本组护生中，有6位护生提到在操作中会模仿带教教师的不规范动作，如输液后拔针时将针头回插至输液袋内，拔针后不及时处理针头而是统一放至处置室集中处理，直接裸手掰折安瓿，针头与其他非锐器废物混放以及处理医疗废物时未采用非接触式方法（如戴手套、用持物钳或血管钳夹持等）而是直接用手处理。在临床实习带教中，应注意带教教师言行对护生的影响。身教重于言教，带教教师应严格要求自己，以自身高尚的职业情操与严谨规范的操作去教育和影响护生。同时，医院应严格带教教师准入制度，对带教教师进行规范化考核，考核合格者方有带教资格。

3.4 加强职业防护教育，强化职业防护技能训练

对医务工作者进行职业防护教育，已被多数国家认为是减少职业损伤的主要措施［9］。国外众多护理院校已将职业安全与健康教育纳入护理课程体系［10］。我国11.8%的学校虽开展过专题讲座，但未全面、系统地介绍护理职业防护知识，护生职业防护知识来源于学校教育的仅占31.2%［11］，在校护生职业防护知识和能力培养尚未得到充分重视。建议护理院校尽快将职业防护教育纳入护理课程体系，给予护生系统的职业防护教育。作为实习医院，应加强对实习护生职业防护知识与技能的岗前培训，培训内容包括注射或输液后拔针流程、锐器医疗废物处理等，并进行考核，以提高护生职业防护意识与技能。

3.5 加强医院管理与监督工作，建立严格的职业防护制度

医院应制定严格的医疗锐器废物处理流程，配备足够的防护设备（如纱布、一次性手套和锐器盒等），以减少因防护设备不足所导致的职业损伤。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上［12］。此外，医院应建立严格的锐器伤后上报制度，并制定相应的应急预案，以便医务人员（包括实习护生）发生锐器伤后能得到及时的处理，将对医务人员的损害尽可能降到最低。针对有明确血源性传播性疾病的锐器伤，应启动应急预案，及时采集伤者与患者的血标本进行化验，及时接种相关疫苗，追踪伤者健康状况。

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