经皮椎体成形术联合射频消融术治疗腰椎转移癌的实践探讨

余新林，李月春，郭海国，胡 玮，王骏臣，冯智军

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

经皮椎体成形术联合射频消融术治疗腰椎转移癌的实践探讨

余新林，李月春，郭海国，胡 玮，王骏臣，冯智军

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨经皮椎体成形术（PVP）联合射频消融术（RFA）治疗腰椎转移癌的效果。方法 对60例（89个椎体）腰椎转移癌患者行PVP联合RFA治疗，分别于术前、术后1 d、术后1 w、术后1 m对患者疼痛程度、生活质量进行评分，并进行安全性评估。结果 60例手术均成功。术后1 d、1 w、1 m的视觉评分法（VAS）评分分别为（4.20±1.50）分、（1.76±1.02）分和（1.21±1.01）分，明显低于术前的（8.60±1.40）分；治疗前生活质量调查表（QQL）评分为（18.80±5.26）分，治疗后1 d、1 w、1 m时分别为（30.67±4.52）分、（32.67±4.52）分和（30.80±4.76）分，生活质量明显改善（P＜0.05）。结论 PVP联合RFA治疗腰椎转移癌可获得良好的近期效果，且创伤小、安全可靠，可以明显提高患者生存质量。

椎体成形术；射频消融术；腰椎转移癌

经皮椎体成形术（Pereutaneous vertbroplasty，PVP）［1］和射频消融术（Radiofrequency ablation，RFA）是近二十多年来发展起来的脊柱介入微创技术。自应用于临床后，因二者具有较好的互补和协同性，可以增加椎体强度、缓解疼痛及灭活或部分灭活局部肿瘤细胞，提高患者生活质量，已经被临床广泛应用。现将我院2011年2月至2014年2月行PVP联合RFA治疗的60例（89个椎体）腰椎转移癌患者的疗效总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者60例（89个椎体），均为恶性肿瘤转移至腰椎，经MRI、CT、X线片明确肿瘤侵犯椎体的程度、范围及附件受累情况，排除椎管内病变及出凝血功能障碍等因素，具体见表1。

表1 研究对象一般资料

本组患者中，男27例，女33例，年龄39～84岁，平均62岁。6例患者术前下肢肌力2级，不能站立行走，患处疼痛剧烈，影响日常生活，夜间睡眠困难；54例患者术前因疼痛剧烈需卧床，长期服用硫酸吗啡缓释片止痛，且止痛效果不明显。所有患者均以患处疼痛为就诊主要原因。术前视觉评分法（VAS）评分为（8.60±1.40）分，生活质量调查表QQL评分为（18.80±5.26）分。

1.2 手术方法及过程

1.2.1 术前准备 根据患者的MRI或CT图像初步确定体表进针点、进针角度及深度；专用骨水泥成形器械及射频消融器械的准备：山东龙冠生产的202型椎体成形成套手术器械，北京博莱德生产的射频消融系统；明确术前相关检查结果，签署知情同意书。

1.2.2 确定穿刺点 患者取俯卧位，在C形臂X线机透视下确定病变椎体的标准正侧位位置，并记录到床头操作面板上，以便手术时使用；根据CT图像测量确定的体表进针点确定皮肤进针点，用皮肤标记笔标记；常规消毒，铺无菌单。

1.2.3 麻醉与穿刺 先对皮肤穿刺点进行局部麻醉，再用18G动脉穿刺针对椎弓根表面进行麻醉；经皮肤麻醉点外上方穿刺，穿刺针进入椎弓根的位置是否准确，要用C形臂X线机的正、侧位影像来确定，调整穿刺针的角度和深度，以正位像不超过棘突连线，侧位像针尖位于椎体的1/2交界处为宜。

1.2.4 治疗 确定针尖位置准确无误后退出针芯引入射频消融电极针进行消融治疗；消融治疗结束退出射频电极针，在电视透视监控（DSA）下完成骨水泥注射，骨水泥不能超过椎体后缘，一旦发现骨水泥流向椎体后缘椎管方向，应立即停止推注。送入针芯后，旋转拔出穿刺针。术中密切观察患者生命体征变化。

1.3 观察指标及疗效

于术前、术后1 d、术后1 w、术后1 m行视觉评分法（VAS）评分及行动能力评分。视觉评分法：以直线的起点表示没有疼痛，终点表示剧烈疼痛，要求患者根据疼痛程度在直线上画点，该点所在位置表明患者疼痛的程度。目前多数学者采用此分类方法。生活质量调查表（QQL）评分包括12项指标：食欲、睡眠、疼痛、日常生活状况、面部表情、治疗不良反应、疲劳、精神、自身对癌症的认识、对治疗的态度、家庭及同事的理解与配合。每项计1～5分，总分60分。＜20分为生活质量极差，20～30分为差，31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.00软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

本组60例患者（89个椎体）的手术均是局麻，其中78个椎体是一侧穿刺，11个椎体是两侧穿刺，穿刺针均经过椎弓根进入椎体；单个椎体注入骨水泥3～9 ml，平均6 ml；骨水泥进入椎间盘2例，渗漏至椎体周围9例，平均渗漏率为12.4% （11/89），未渗漏至椎管。治疗前后VAS及QQL评分见表2。

表2 患者治疗前后VAS与QQL评分比较（±s，分）

表2 患者治疗前后VAS与QQL评分比较（±s，分）

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3 讨论

近年来，椎体转移瘤发病率明显上升，其中70%的椎体转移瘤为溶骨性破坏，易继发椎体病理性骨折，使脊柱稳定性下降，进而导致神经功能障碍，甚至截瘫，严重影响患者生活质量［2，3］。因椎体特殊的解剖结构和复杂的生物力学因素，传统手段对椎体转移瘤的治疗都无法达到满意效果；Nakatsuka等［4，5］将PVP联合RFA应用于椎体转移瘤的治疗，为临床提供了新的思路，并因其良好的效果得到患者及其家属的认可。

3.1 缓解疼痛

本研究认为，PVP联合RFA治疗腰椎转移癌效果可以叠加，具有良好的协同性，在缓解疼痛方面较单纯应用RFA或PVP更有效。

3.2 改善受侵椎体的力学稳定性

我们认为，PVP联合RFA治疗腰椎转移癌时，骨水泥的沉积更符合骨的力学结构，能很好地提高椎体强度和脊柱稳定性，Satvatore等［6～8］的研究也证明了这一点。同时，该治疗方法还能有效灭活肿瘤细胞，毁损椎旁引流静脉，降低骨水泥外漏率。

3.3 控制局部肿瘤进展

随访结果显示，PVP联合RFA的有效率较单纯应用RFA 或PVP高。

3.4 适应证

我们认为PVP联合RFA治疗腰椎转移癌的适用范围较广，具备下述3个条件者应作为手术治疗对象：（1）有明确的原发癌病史，临床及影像学资料高度怀疑转移病灶者；（2）以腰背部疼痛为主要症状者；（3）影像学检查示椎体后缘骨皮质完整者。有出凝血功能障碍、明确的穿刺区感染者为手术绝对禁忌证。

3.5 手术注意事项、穿刺方法及技巧

进行皮肤穿刺点定位时要考虑到经皮椎弓根穿刺与直视下椎弓根穿刺不同，特别是在消毒、铺巾后，皮肤定位点容易发生变化。我们的经验是皮肤穿刺点一般在皮肤定位点的外上方，用正、侧位C形臂X线机透视图像确定进针位置和角度。骨水泥黏稠度视病变性质来确定，溶骨性病变骨水泥可略黏稠，成骨性病变骨水泥可稍稀薄。要掌握骨水泥的3个聚合期（稀薄期、黏稠期、凝固硬化期）及其特性，黏稠期是骨水泥注射的最佳时间。文献报道，单纯PVP治疗椎体转移癌时，骨水泥渗漏率为54%～72%［9］，本组为12.1%。我们认为只要插入椎体的射频电极与椎管之间的皮质完整即可治疗，射频温度不宜超过43℃，通过选择合适的射频电极和调整进针角度及长度等方式最大化消除病灶。综上所述，PVP联合RFA治疗腰椎转移癌是安全有效的，能有效缓解疼痛，增加受侵椎体稳定性，提高患者生活质量，在严格掌握手术适应证的前题下，可以在临床推广应用。

［1］邓刚，何仕诚，滕皋军.经皮椎体成形术治疗脊椎恶性转移癌［J］.介入放射学杂志，2005（14）：261-265.

［2］Witham T F，Khavkin Y A，Gallia G L，et al.Surgeryinsight：current management of epidural spinalcord compression from metastatic spine disease［J］.Nat Clin Pract Neurol，2006（2）：87-94.

［3］Georgy B A.Metastatic spinal lesions：state-of-the-art treatment options and future trends［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008（29）：1605-1161.

［4］Nakatsuka A，Yamakado K.Radiofrequency ablation Combined with Bone Cement Injection for the Treatment of Bone Malignancies［J］.JVIR 2004（15）：707-712.

［5］Halpin R J，Bendok B R，Sato K T，et al.Radio frequency ablation Cbmbined with Bone Coment injetion for the Treument of Bone Maligacies ［J］.Surg Neurol，2005，63（5）：469-775.

［6］Satvatore Masala，Mario Roselli.Radiofrequency Heat Ablation and Vertebroplasty in the Treatment of Neoplastic Vertebral Body Fractures ［J］.Anticancer Research，2004（24）：3129-3134.

［7］Oliver Schaefer，Christian Lohrmann.Combined treatment of a spinal metastases with radiofrequency heat ablation and vertebroplasty［J］.AJR，2003（180）：1075-1077.

［8］Oliver Schaefer，Christian Lohrmann.Combined radiofrequency thermal ablation and percutaneous.cementoplasty treatment of a pathologic fracture［J］.J Vasc Interv Radiol，2002（13）：1047-1050.

［9］Weill A，Chiras J，Simon J M，et a.l Spinalmetastases：ind ications for and resu lts of percu taneous in jection of acrylic surg icalcement［J］.Radiology，1996（199）：241-247.

R739.93

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1671-1246（2015）11-0158-02