CT平扫诊断冠状动脉支架断裂1例

徐延峰，于淑靖，彭万忠（河北省沧州市中心医院，河北 沧州　061001）

◁病例报告▷

CT平扫诊断冠状动脉支架断裂1例

徐延峰，于淑靖，彭万忠（河北省沧州市中心医院，河北 沧州061001）

冠状动脉狭窄；支架；体层摄影术，螺旋计算机

病例女，65岁，6年前因右冠状动脉斑块并重度狭窄行右冠状动脉支架植入术，选用雷帕霉素洗脱支架2枚（3.5mm×33mm），中间部分重叠植入。近2月来每于苏醒及激动时出现胸闷、憋气，无胸痛，无恶心呕吐，服用硝酸甘油缓解，持续时间10余分钟，症状反复发作。查体：心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动不弥散，心界不大，心率58次/min，律整，心音可，可闻及心尖部收缩期杂音，无心包摩擦音及心包叩击音，周围血管征阴性。行冠脉造影术，提示：①左主干病变；②前降支近段闭塞；③回旋支中段狭窄75%；④右冠状动脉中段支架段囊状扩张（图1），支架可疑断裂（图2），后降支中段狭窄80%。为明确支架情况行心脏CT平扫。应用东芝Aquilion ONE 320排640层动态容积CT，加心电门控容积普通扫描，phase 10%～90%，层厚0.5mm，层间隔0.25mm， 120 kV，500mA，0.35 s。图像后处理综合采用容积成像（VR），最大密度投影（MIP），曲面重建（CPR），多平面重组（MPR）多种方法对右冠状动脉支架进行显示。可见右侧冠脉2枚金属支架置入，支架部分区域外周可见钙化斑块，2枚支架中间重叠区域支架密度明显高于非重叠区域（规则连续分布）。2枚支架全程中段偏远部出现支架断裂分离，断端近侧支架约32.6mm，断端远侧支架约26.0mm，结合置入支架长度为33mm病史情况，可以判定2枚支架中出现断裂的为远侧支架（图3）。另外，比较心动周期中不同期相图像可见同一心动周期中47%及82%图像支架整体走行曲度不同，支架断端错位分离程度不同（图4），提示支架断裂后两断端随心跳出现相对运动。

图1右冠中段支架段管腔局限扩张并走行角度异常。图2冠脉造影蒙片箭头部位支架可疑断裂但显示欠清。图3Curve图像，断端近侧支架约32.6mm，断端远侧支架约26.0mm。支架边缘钙化斑块（白箭，不规则偏心性分布），2枚支架中间重叠区域支架密度明显高于非重叠区域（黑箭，规则连续分布）。图4VR、MPR及MIP重组47%及82%时相右冠支架，可见支架中段断裂，支架近段外侧管壁钙化斑块，支架断端移位程度及走行曲度在不同期相不同。

讨论冠状动脉内支架断裂是冠状动脉支架术后少见的并发症，Aoki等［1］报道，冠状动脉造影发现的支架断裂发生率为2.6%。支架断裂可以引起严重不良事件及晚期血栓形成，其原因与支架设计，血管状态，支架置入技术，支架植入部位及病变，支架长度等因素有关［2］。药物涂层支架断裂多于金属裸支架，闭环支架与开环支架相比更容易发生断裂，右冠状动脉由于运动幅度较大支架发生断裂多见，长支架发生断裂的几率高于短支架。目前对于支架断裂的分型尚无统一标准：①Popma分型标准［3］，按照冠状动脉造影结果将支架断裂分为4型，Ⅰ型为单处支架金属丝断裂，Ⅱ型为多处支架金属丝断裂，Ⅲ型为支架横截面完全断裂，但支架与血管保持线性的结构完整性，Ⅴ型为支架横截面断裂，伴支架结构移位；②Hiroshi标准［4］，根据血管内超声（IVUS）影像将支架断裂分为2型，Ⅰ型为支架断裂，不合并局部冠状动脉瘤样扩张，Ⅱ型为支架断裂合并动脉瘤样扩张及晚期贴壁不良，通常为完全断裂；③Nakazawa等［5］根据尸检病理结果分析将支架断裂分为5种类型：Ⅰ型单根金属丝断裂，Ⅱ型≥2根金属丝断裂，Ⅲ型≥2根金属丝断裂伴有扭曲，Ⅳ型没有间隙的横断，Ⅴ型支架连接处完全断裂。目前对于支架断裂的诊断方法主要是采用冠状动脉造影、X线透视、IVUS、光学相关断层成像（Optical coherence tomography，OCT）、冠脉CT及Stentboost技术等，本例应用心电门控下心脏平扫对支架断裂进行诊断，相对于其它检查方法具有无创、经济、可重复性好、密度分辨率高等优势。支架本身的高密度与周围脂肪及软组织结构存在良好的自然对比，可以在不应用对比剂的情况下对其进行清晰的显示。东芝Aquilion ONE 320排640层动态容积CT的16 cm超宽探测器可以保证对全心脏进行同一时相成像，避免了其它类型CT由于探测器宽度限制而可能引起的图像阶梯状伪影干扰，对于支架断裂错位诊断的显示具有明显的优势。对于心动周期中不同时间点进行多期相重建可以获得支架在不同期相的形态变化信息并形成动态电影信息，可以观察支架断端的运动情况。通过VR技术可以清晰的显示金属支架的形态、长度、周围的钙化斑块、支架管腔是否塌陷变形等信息；MPR及CPR可以显示支架网格的连续性及病变位置支架的周围结构，对于分型可以提供更多的信息。对于平扫发现支架断裂的病例，应进一步进行冠脉CT造影检查或冠脉造影检查以明确病变位置的血流情况，为进一步的临床处理奠定良好基础。

［1］Aoki J，Nakazawa G，Tanabe K，et al.Incidence and clinical impact of coronary stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation［J］.Catheter Cardiovasc Intervent，2007，69（3）：380-386.

［2］赵继义，李悦，李为民，等.冠状动脉支架断裂研究进展［J］.中国循环杂志，2008，23（3）：234-236.

［3］Popma JJ.Stent fractures after DES：definitions，frequency，timing，device specificity，and associated clinical events transcatheter cardiovascular therapeutics（TCT）［M］.Washington DC：Attendee Interactive LCC，2008：452-455.

Plain CT scanning in diagnosis of coronary artery stent fracture：report of one case

XU Yan-feng，YU Shu-jing，PENG Wan-zhong（Cangzhou Central Hospital，Cangzhou Hebei 061001，China）

R543.3；R814.42

B

1008-1062（2015）03-0225-02

［4］H，Maehara A，Mintz GS.Classification and potential mechanisms of intravascular ultrasound patterns of stent fracture［J］.Am J Cardial，2009，103（6）：818-823.

2014-08-12

徐延峰（1981-），男，河北河间人，主治医师。

于淑靖，河北省沧州市中心医院CT诊断科，061001。

［5］Nakazawa G，Finn AV，Vorpahl M，et al.Incidence and predictors of drug-eluting stent fracture in human coronary artery：a pathologic analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（21）：1924-1931.