TIPS术后肝脏灌注指标的变化及临床意义

吴晶晶，李迎春，孙　勇，普福顺，罗家滨

（1.红河州第一人民医院CT室，云南 蒙自　661199；2.昆明医科大学第二附属医院放射科，云南 昆明　650101）

TIPS术后肝脏灌注指标的变化及临床意义

吴晶晶1，李迎春2，孙勇2，普福顺1，罗家滨1

（1.红河州第一人民医院CT室，云南 蒙自661199；2.昆明医科大学第二附属医院放射科，云南 昆明650101）

目的：分析TIPS术后肝脏灌注指标的改变及临床意义。资料与方法：对拟行TIPS术的20例肝硬化患者于术前2～3 d、术后1周行肝脏灌注扫描，比较手术前后肝脏灌注参数的变化。结果：HAP和HPI较术前增加，差异有统计学意义；PVP较术前减少和TLP较术前增加，差异无统计学意义。结论：CT灌注成像可客观反映TIPS术后肝脏血流动力学变化。

肝硬化；门体分流术，经颈静脉肝内；体层摄影术，螺旋计算机

经颈静脉穿刺插管（TIPS）是在肝内的门静脉与肝静脉间建立一个人工分流通道，从而降低门静脉压。并同时栓塞曲张出血的侧支循环，达到既分流又断流的双重治疗目的。但由于其术后较高的肝性脑病发生率及一定的肝衰竭率，让人们对TIPS的疗效及手术的必要性产生了质疑，动摇了它在临床治疗中的地位。本研究采用CT灌注成像对20例行TIPS治疗的肝硬化门脉高压患者术前2～3 d及术后1周的肝脏血流灌注进行对比分析，希望能为TIPS疗效评估提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集拟行TIPS术的肝硬化病人共20例，男16例，女4例，平均年龄（53.9±13.79）岁，于术前2～3 d，术后1周行256层螺旋CT灌注成像。其中病毒性肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化1例。

1.2检查方法及数据采集

采用Philips Brilliance iCT扫描机平扫定位后，用双筒高压注射器，从肘正中静脉注入碘普罗胺（370mgI/mL）对比剂70～90mL（按体质量1.5mL/kg）和生理盐水45mL，流速5mL/s，注射延迟8 s后启动螺旋JOG扫描模式开始扫描。探测器128×0.625mm，管电压120 kV，管电流220mAs，层厚2.5mm，螺距0.915，球管旋转速度0.4 s/周，矩阵512×512，扫描野（FOV）400mm×400mm，重复螺旋扫描15次，每次间隔6～7 s，共计时110 s。将扫描所得图像传入EBW工作站，取能同时显示肝左外叶、左内叶、右前叶、右后叶的层面，用多点法分别在4个肝叶内划出感兴趣区（ROI），每个ROI面积约45～50mm2并避开大血管分支（图1），软件自动绘制各ROI 的TDC，并根据TDC自动计算出各肝叶的血流灌注参数，包括肝动脉灌注量（Hepatic arterial perfusion，HAP），门脉灌注量（Hepatic portal perfusion，PVP），总肝灌注量（Total liver perfusion，TLP），肝动脉灌注指数 （Hepaticarterial perfusion index，HPI），每个肝叶3次测量取平均值，再将4个肝叶各血流灌注参数的平均值相加除以4，即得整个肝脏的血流灌注参数（简称3次4叶平均法）。

图1　4个肝叶的靶层面，肝左外叶、左内叶、右前叶、右后叶的感兴趣区。Figure 1.　Regions of interest in the target plane，including left lateral lobe，left medial lobe，right anterior lobe and right posterior lobe.

1.3统计学分析

使用SPSS 11.5进行统计分析。资料为正态分布时，用配对t检验，检验水准为0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。资料为非正态分布时，用非参数统计方法配对资料比较的秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

TIPS术前组与术后组肝血流灌注参数比较（表1，图2a～2h）。TIPS术后较术前：HAP和HPI较术前增加，差异有统计学意义；PVP减少和TLP增加，差异无统计学意义。

图2同一肝硬化病人TIPS术前（图2a～2d）、后（图2e～2h）肝脏血流灌注参数伪彩图。图2a，2e：HAP，图2b，2f：PVP，图2c，2g：TLP，图2d，2h：HPI。TIPS术后组肝实质HAP的灰阶色彩（黄绿色为主）较术前组（蓝绿色为主）有所增强；术后组与术前组肝实质PVP灰阶色彩强度无明显区别（均以蓝绿色为主）；术后组与术前组肝实质TLP灰阶色彩强度无明显区别（黄绿色为主）；术后组肝实质HPI的灰阶色彩（黄绿色为主）较术前组（绿色为主）有所增强。

Figure 2.There were pseudo-color images of hepatic perfusion before（Figure 2a～2d）and after（Figure 2e～2h）TIPS in the same patient，including HAP（Figure 2a，2e），PVP（Figure 2b，2f），TLP（Figure 2c，2g）and HPI（Figure 2d，2h）.HAP（yellow green mainly）was slightly increased after TIPS.PVP showed no significant difference（blue green mainly）before and after TIPS.TLP showed no significant difference（yellow green mainly）before and after TIPS.HPI after TIPS（yellow green mainly）was slightly increased compared to before TIPS（green mainly）.

3　讨论

查询以往文献，将CT灌注成像用于评价TIPS术的相关报道甚少，仅有的几篇报道样本量都较少，结论也存在分歧。Weidekamm等［1］对17例肝硬化患者TIPS治疗术前2 d、术后7 d的肝脏灌注参数进行比较，得出：TIPS术后HAP增加，PVP改变不明显，TLP增加。其认为，TIPS能使肝动脉灌注量代偿增加，以提高总肝灌注量。因此，TIPS有益于肝硬化门脉高压的治疗。而李家平等［2］对15例肝硬化患者TIPS治疗前2 d及术后7 d的CT灌注参数研究显示：TIPS术后HAP增加，PVP剧减，TLP减少，HPI增加。该研究组认为，TIPS虽然能使肝动脉灌注明显增加，但无法弥补门静脉灌注的大量流失，导致总肝灌注量较术前明显降低。所以，TIPS与外科门体分流一样存在门静脉有效灌注锐减，总肝灌注不足的问题。因而认为，TIPS术应限用于手术耐受差，内镜、药物治疗无效，或争取肝移植的患者。

表1　TIPS术前组与术后组肝血流灌注各参数的比较

表1　TIPS术前组与术后组肝血流灌注各参数的比较

参数　术前组（n=20）　术后组（n=20）　t值　P值HAP（mL/（min·100mL））PVP（mL/（min·100mL））TLP（mL/（min·100mL））HPI 18.25±8.77　27.34±14.05　-3.406　0.003 17.97±12.54　15.04±7.39　1.369　0.187 36.21±16.54　42.33±15.17　-1.469　0.158 53.78%±21.26%　62.46%±13.15%　-2.408　0.026

本研究对比20例肝硬化患者TIPS治疗术前2～3 d、术后7 d的肝脏灌注参数指标显示：TIPS术后HAP和HPI增高，PVP和TLP改变不明显。参照上述相关文献结论，将本研究TIPS术前、后各灌注参数的改变分析如下：HAP增高，与上述两位学者的研究结果一致。笔者认为，本研究中HAP的增高不能完全用肝动脉的代偿缓冲效应［3-4］解释，因为本研究中PVP改变不明显，不可能对肝动脉产生足够的负反馈而启动肝动脉的缓冲作用，而主要与TIPS术后心输出量的增加和体循环阻力降低有关，这一观点已在Qi等［5］的临床研究中得到证实。

PVP改变不明显，与Weidekamm结果一致。即TIPS不一定导致门静脉有效灌注减少。该观点认为，术后从TIPS人工分流通道中分流走的门静脉血，仅是术前肝硬化门脉高压状态下逆流或被迫分流而在门脉减压后成功返回门静脉的那一部分血量，并没有分流术前一直灌注入肝脏的有效门脉血量。即TIPS术仅分流了TIPS减压后增加的门脉血量，并没有影响术前肝脏的有效门脉灌注量。

TLP改变不明显，与上述两位学者的研究结论都不一致。究其原因可归结为：TIPS术后肝脏仍是门静脉供血为主，肝动脉供血为辅，故肝动脉灌注量改变对肝脏的影响远不如门静脉敏感，所以在PVP保持主导地位不变的情况下，HAP改变必须足够大，才能引起TLP改变。因此，在Weidekamm研究中，PVP不变，HAP增加了20mL/（min·100mL），引起了TLP的增加，而在本研究中，PVP不变，HAP仅增加了9.11mL/（min·100mL），却没引起TLP的增加。所以，在PVP保持主导地位不变的情况下，HAP要增加多少，才能引起TLP的改变，仍需在以后的研究中继续探讨。这可以为介入医师在选择TIPS支架大小时提供一定依据。

HPI增加。因为HPI=HAP/（HAP+PVP），它是一个相对值，受到HAP和PVP的双重影响，其变化应综合其它3个灌注指标共同分析。本研中HPI的增加可分析为，术后肝动脉灌注对肝脏的贡献增加，但其贡献不够突出，没有影响肝脏的血流灌注总量TLP。因此，HPI反映肝血流量的变化不如HAP和PVP直观、敏感。所以，用HPI评价肝脏灌注量时，应结合其它灌注指标综合分析，防止以偏概全。

综合分析本研究TIPS前、后肝脏血流灌注参数的变化，得出的结论为：TIPS能有效降低门静脉压力，增加肝动脉灌注量，未发现门静脉有效灌注锐减，总肝灌注不足的问题。因此，TIPS适用于肝硬化门脉高压大出血或有出血倾向的患者。

上述3组研究中，病人术后复查时间均为1周，为什么所得结论会出现如此大的差别？本研究认为，造成这种差异的原因除机器设备、扫描方法不同外，其主要原因可能有：①样本含量少，3组研究所得结果不具普遍性，仅各自代表一小部分TIPS术治疗的情况。②3组研究中术前病人的肝功能情况也许本身就存在较大差异。③TIPS的路径可分为肝左静脉-门脉左支，肝右静脉-门脉右支，肝中静脉-门脉左支，不同分流路径可能对肝脏灌注的影响也不一样，而3组研究都没有说明并区分对待。④研究中各自划取ROI的方法和范围不同，李家平和Weidekamm采用的都是区域法，但李家平只以肝右叶作为ROI，Weidekamm则兼顾了肝右前、右后、左内、左外4个叶。本研究ROI也兼顾了肝脏的4个叶，但采用的方法为多点法。所以，以上因素都可能导致研究结果不一致。

总之，目前已有的TIPS螺旋CT灌注成像研究，虽然还存在诸多不足，结论也不相同，但能在一定程度上无创、安全、客观地反映出肝硬化门脉高压症TIPS术后肝血流动力学的变化，有助于TIPS术后的评价和随访。

［1］Weidekamm C，Cejna M，Kramer L，et al.Effects of TIPS on liver perfusion measured by dynamic CT［J］.AJR，2005，184（2）：505-510.

［2］李家平，陈伟，黄勇惠，等.CT灌注成像在颈静脉肝内门体分流术中的应用［J］.临床放射学杂志，2008，27（5）：680-683.

［3］钱道海，鲍国清，彭承宏，等.肝移植术后肝动脉缓冲效应及其临床意义的研究［J］.外科理论与实践，2013，18（1）：54-57.

［4］张兰，石喻，卞胜昕，等.磁共振血氧水平依赖成像技术在肝纤维化中的应用进展 ［J］.中国临床医学影像杂志，2013，24（2）：120-122.

［5］Qi XS，HanGH，HeCY，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt may be superior to conservative therapy for variceal rebleeding in cirrhotic patients with non-tumoral portal vein thrombosis：a hypothesis［J］.Med Sci Monit，2012，18（8）：37-41.

Changes and clinical value of hepatic perfusion parameters after TIPS

WU Jing-jing1，LI Ying-chun2，SUN Yong2，PU Fu-shun1，LUO Jia-bin1
（1.Department of Radiology，the First People's Hospital of Honghe Sate，Mengzi Yunnan 661199，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China）

R657.31；R814.42

B

1008-1062（2015）03-0217-03

2014-07-21；

2014-10-13

吴晶晶（1982-），女，云南建水人，主治医师。

李迎春，昆明医科大学第二附属医院放射科，650101。

云南省基础应用研究基金项目（项目编号2010CD171）；云南省卫生厅内设研究基金项目（项目编号2010WS0107）。