18F-FDG PET/CT辅助诊断显微镜下多发血管炎1例

崔　燕，李亚明（中国医科大学附属第一医院核医学科，辽宁 沈阳　110001）

18F-FDG PET/CT辅助诊断显微镜下多发血管炎1例

崔燕，李亚明（中国医科大学附属第一医院核医学科，辽宁 沈阳110001）

血管炎；正电子发射断层显像术；氟脱氧葡萄糖F18

病例女，55岁，低热，体温最高37℃左右，咳嗽咳痰，抗炎治疗1月，未见明显好转，外院肺CT提示肺炎。1月后咳嗽症状略有缓解，发热症状加重，体温最高39℃，乏力，双足肿胀，近2月体质量下降4 kg，入我院呼吸科住院治疗。我院肺CT提示：右肺食道静脉窝团块影，大小约25.8mm× 28.1mm，CT值约44HU，占位性病变可能性大，请结合临床及镜检；双肺见多个大小不等结节影及小片影，边缘毛糙，部分周围见索条影，最大者位于左肺下叶，直径约8.3mm；纵隔淋巴结略肿大。支气管镜：双侧各级支气管黏膜充血，水肿增厚，管腔通畅，右下叶背段支气管刷检提示纤毛柱状上皮细胞。行18F-FDG PET/CT明确发热原因及肺部病变性质。

患者空腹6 h以上，注射18F-FDG由中国医科大学附属第一医院医用回旋加速器（GE minitracer）生产，放化纯度＞95%，0.15mCi/kg，使用美国GE Discovery LS 4 PET/CT采集图像。CT（4排）扫描条件：120 kV，80mA，层厚5mm。PET （18环）扫描采用二维（2D）模式采集，每个床位采集3min。图像重建采用有序子集最大期望值法（OSEM）重建图像，迭代次数为2，子集数为28，重建矩阵128×128。图像处理使用GE的Xeleris图像处理工作站。

患者主要因发热及肺部病变就诊，行18F-FDG PET/CT提示：①右肺下叶内侧基底段18F-FDG摄取增高影，SUVmax 为2.9，相应部位CT示软组织密度影，最大径约34mm（图1）；CT示余双肺斑片影及小结节影，FDG摄取未见异常 （图2）；②PET示双肾18F-FDG分布弥漫性增高，SUVmax为8.5，CT示相应部位未见异常（图3）；余未见明显异常。

18F-FDG PET/CT结果提示双侧肾脏弥漫性18F-FDG摄取增高 （CT排除占位性病变，PET提示可能存在活动性炎症），双肺炎症改变，提示临床发热可能由弥漫性肾脏炎症及（或）肺炎引起。因患者拒绝行肾活检，临床进一步完善肾脏实验室检查 （入院后肌酐进行性升高，C反应蛋白升高，pANCA/MPO-ANCA阳性，cANCA/PR3-ANCA阴性，尿蛋白增高，抗肾小球基底膜抗体阴性），结合患者临床表现（发热、乏力、咳嗽、体质量减轻、关节肿胀），临床诊断为显微镜下多发血管炎 （Microscopic polyangiitis，MPA），转入我院风湿免疫科给予激素和免疫抑制剂治疗，发热、咳嗽等症状明显好转，肾功能有所好转，患者出院。后患者因血管炎常规治疗再次入院，治疗中及治疗间歇患者状态平稳，无发热乏力，无胸闷气短，无双下肢浮肿，肌酐有所下降。

图1右肺下叶内侧基底段18F-FDG摄取增高影，SUVmax为2.9，相应部位CT示软组织密度影，最大径约34mm。图2双肺斑片影及小结节影，18F-FDG摄取未见异常。图3PET示双肾18F-FDG分布弥漫性增高，SUVmax为8.5，CT示相应部位未见异常。

讨论MPA是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。

本病诊断尚无统一标准，以下情况有助于MPA的诊断：①中老年，以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（和）急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；⑥pANCA/MPO-ANCA阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断。

早期和准确诊断血管炎并评估疾病程度对充分治疗和改善预后具有重要意义。特异性症状及体征的缺少、有限的特异性实验室检查等使得血管炎的诊断经常遇到障碍。在很难甚至无法取得组织学检查的血管炎的诊断中，影像学检查是很有必要的。传统影像学检查如CT、MRI和超声可以检测大、中型血管的炎症改变，但因为这些方法只能表现出血管的解剖改变，早期血管壁的炎症往往因缺少相应的解剖改变而漏诊。另外，因分辨率等因素的限制，传统影像学检查对小血管受累的炎症（如本文病例MPA、韦格纳肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎等）的检测往往不尽如人意。

18F-FDG PET/CT是一种非侵袭性的根据组织的功能改变，可以同时显示病灶位置和数目的检查方法。18F-FDG浓聚在高糖酵解的器官组织，因此除了肿瘤细胞外，活跃的炎性细胞也可以摄取18F-FDG。充足的证据表明18F-FDG PET/CT在发热疾病的诊断中日益得到重视［1］。有些血管炎无明显特异性体征及症状，往往以不明原因发热就诊，因此传统影像学检查往往难以早期的实现病灶定位和评估。18F-FDG PET/ CT在血管炎引起的发热中可以通过定位血管炎引起的活动期炎性反应从而指导临床进一步相关检查如ANCA的检测、活检等，并可以评估血管炎的累及范围及疗效评价［2-4］。本文中的病例通过18F-FDG PET/CT的图像表现给临床提供了疾病诊治方向（排除肿瘤性因素，提示肾脏及肺脏弥漫炎性损害），这在无法取得病理（如患者拒绝的情况）时具有十分重要的意义。

18F-FDG PET/CT图像中双侧肾脏的显像剂弥漫摄取相对比较少见，值得注意的是，除了提示可能存在的弥漫坏死性血管炎外［5］，还可见于结节病［6］、淋巴瘤［7］等，但相应部位与PET同机融合的CT图像可提供相关信息如有无占位病变，实验室检查如ANCA是否阳性等可供临床鉴别诊断。

［1］Bleeker-Rovers CP，Vos FJ，Mudde AH，et al.A prospective multi-centre study of the value of FDG PET as part of a structured diagnostic protocol in patients with fever of unknown origin ［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2007，34（5）：694-703.

［2］Bleeker-Rovers CP，Bredie SJ，vander Meer JW.F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in diagnosis and follow-up of patients with different types of vasculitis［J］.Neth J Med，2003，61（10）：323-329.

［3］Meller J，Sahlmann CO，Gürocak O，et al.FDG-PET in patients with fever of unknown origin：the importance of diagnosing large vessel vasculitis［J］.Q J Nucl Med Mol Imaging，2009，53（1）：51-63.

［4］Soussan M，Abisror N，Abad S，et al.FDG-PET/CT in patients with ANCA-asscoiated vascularitis：case-series and literature review［J］.Autoimmun Rev，2014，13（2）：125-131.

［5］Kuyumcu S，Turkmen C，Ozluk Y，et al.Microscopic polyangiitis on18F-FDG PET/CT of a patient with fever of unknown origin presenting as isolated diffuse renal hypermetabolism［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2013，40（8）：1295-1296.

［6］Toyonaga T，Manabe O，Gaertner FC，et al.Diffuse renal（18）FFDG uptake of a patient with fever of unknown origin revealed sarcoidosis［J］.Clin Nucl Med，2014，39（7）：648-649.

［7］Navalkissoor S，Szyszko T，Gnanasegaran G，et al.Diffuse FDG renal uptake in lymphoma［J］.Clin Nucl Med，2010，35（10）：813-815.

18F-FDG PET/CT assisting the diagnosis of microscopic polyangiitis：report of one case

CUI Yan，LI Ya-ming
（Department of Nuclear Medicine，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China）

R543；R817.4

B

1008-1062（2015）03-0226-02

2014-09-26；

2014-11-04

崔燕（1986-），女，辽宁丹东人，医师。