经会阴超声在女性压力性尿失禁中的应用价值

郭二芳，马　琳，阚艳敏，张树华，孙　萌，刘　洋，刘水澎，李　劼

（河北联合大学附属医院超声科，河北 唐山　063000）

经会阴超声在女性压力性尿失禁中的应用价值

郭二芳，马琳，阚艳敏，张树华，孙萌，刘洋，刘水澎，李劼

（河北联合大学附属医院超声科，河北 唐山063000）

目的：探讨经会阴超声检查在女性压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）中的应用价值。方法：对2013年8月—2014年3月河北联合大学附属医院收治的79例SUI患者（轻度SUI组40例、中重度SUI组39例），同期因健康查体就诊后排除SUI和（或）盆腔器官脱垂的患者41例（对照组）行经会阴超声检查，在安静状态下测量膀胱尿道后角（α），在屏气用力动作时检测患者膀胱颈移动度（Mu），将两种状态下的图像冻结并存入计算机，之后测量膀胱颈旋转角度（θ）、膀胱颈下移距离（X）。结果：对照组与轻度SUI组、中重度SUI组间的Mu值、α角、θ角差异均有统计学意义（P＜0.05），且与SUI的严重程度呈正相关（Mu、α、θ的r值分别为0.861，0.750，0.619，P＜0.05）。对照组与轻度SUI组、中重度SUI组间的X值差异有统计学意义（P＜0.05），而轻度SUI组与中重度SUI组间的X值差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：经会阴超声检查能够清晰、直观地显示盆底解剖结构及功能改变，在SUI的诊断中具有重要的应用价值。

尿失禁，压力性；女（雌）性；超声检查

压力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）是指当腹压突然增加时（咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃动作等）尿液不自主地溢出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而在腹压突然增加时发生不自主的尿液漏出。国际尿失禁咨询委员会对世界范围内流行病学资料进行分析发现，大部分尿失禁患者都集中在中老年女性，中位年龄为50～60岁，患病率为10%～40%，其中半数以上为SUI。我国的患病率与此基本相当［1］。经会阴超声检查具有经济、非侵入性、便捷、重复性好且易于被患者接受等优点，本研究旨在通过经会阴超声显示SUI女性膀胱、尿道解剖结构与功能变化，探讨经会阴超声检查在女性SUI中的应用价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2013年8月～2014年3月我院经临床诊断证实为SUI（诊断标准：患者病史；证实有压力下溢尿；1 h尿垫试验≥2 g；尿液分析与神经检查正常；尿动力学检查无不自主性逼尿肌收缩、膀胱容量正常、残余尿量正常；从未接受过任何抗尿失禁的治疗；近3月内未服用激素类药物）的经产妇79例。按照Gullen标准，根据临床症状的严重程度，可将SUI分为4度：Ⅰ度为剧烈咳嗽，屏气用力等腹压突然上升时偶尔发生尿失禁；Ⅱ度为每次屏气或用力时均发生漏尿；Ⅲ度为日常生活中腹压稍有增加即发生漏尿；Ⅳ度为直立时和斜卧位时亦发生漏尿。因临床收集Ⅳ度的病例数较少，将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度合并为中重度，Ⅰ度为轻度。选择同期因健康查体就诊后排除SUI和（或）盆腔器官脱垂的经产妇41例为对照组。

对照组、轻度SUI组与中重度SUI组在年龄、体质量指数、孕次、产次方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有入选者近3月未服用激素类药物。所有病例均签署知情同意书。

表1　3组的一般情况比较

表1　3组的一般情况比较

组别　例数　年龄（岁）　体质量指数（kg/m2）孕次（次）　产次（次）对照组　41　46.12±4.91　24.29±2.96　2.29±1.16　1.18±0.45轻度SUI组　40　47.53±7.92　24.52±3.19　2.70±1.10　1.32±0.66中重度SUI组　39　49.32±7.76　25.66±3.57　2.52±1.25　1.48±0.75 F值　1.472　1.312　1.199　1.569 P值　0.231　0.274　0.306　0.214

1.2仪器与方法

1.2.1仪器

使用ZONARE超声诊断仪，配置经阴道探头，探头频率4～9MHz，探头的侧面中轴安装水平仪。

1.2.2检测方法

检查前嘱受检者排空直肠，适度充盈膀胱（200～400mL），髋部屈曲，轻度外展。将探头表面涂以消毒耦合剂，外覆避孕套，分开两侧大阴唇，探头上缘紧贴耻骨联合下缘，置于会阴部。分别于静息状态 （图1）、Valsalva状态下（图2）于矢状面留取膀胱、尿道和耻骨联合的清晰图像，两种状态下的图像至少留取3次。

图1静息状态下，膀胱尿道解剖位置。图2Valsalva状态下，膀胱尿道解剖位置。B：膀胱；U：尿道；SP：耻骨联合；→：静息状态下膀胱颈的位置；Mu：受检者做Valsalva动作时，膀胱颈位置与安静状态下的距离差；α：近端尿道中线与尿道内口处沿膀胱基底所做切线间的夹角；θ：为耻骨联合下缘至尿道内口的连线与耻骨联合中线夹角在安静状态下和屏气用力动作时的差值；X：安静状态下膀胱颈在y轴的坐标值（X1）和Valsalva最大位移时膀胱颈在y轴的坐标值（X2）的差值。

Figure 1.Anatomical location of the bladder and urethral when at rest.Figure 2.Anatomical location of the bladder and urethral during stress.B：Bladder；U：Urethra；SP：pubic symphysis.→：the location of bladder neck at rest；Mu：distance of bladder neck mobility；α：posteriorurethra-vesical angle（α）at rest；θ：the vesical neck rotational angle；X：the down-moving distance of bladder neck.Mu：the distance of bladder neck mobility when at rest and during Valsalva state.α：tangent of the angle between the midline of the proximal urethra and the urethral orifice along the bladder base；θ：the difference of the angle between the connection to the lower edge of pubic symphysis to urethral orifice and the middle line of the pubic symphysis when at rest and during Valsalva state；X：the down-moving distance of bladder neck when at rest（X1）and during Valsalva state（X2）.

1.2.3图像后处理

以耻骨联合内下缘为原点，沿耻骨联合线45°分别建立x和y轴构成直角坐标系，分别测量膀胱颈移动度（Mu）、安静状态下的膀胱尿道后角（α）、膀胱颈下移距离（X）、膀胱颈旋转角度（θ），同时观察膀胱颈漏斗化情况，即刻存储并分析所得数据，所有数据均测量3次，取其平均值。

1.3统计学方法

2　结果

2.13组在安静状态和Valsalva状态下所测得的超声测量值结果

经SNK两两比较可知：3组之间的Mu、α、θ差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组与轻度SUI组、中重度SUI组间的X值差异有统计学意义 （P＜ 0.05），而轻度SUI组与中重度SUI组间的X值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　3组的超声测量值比较

2.2各项超声测量值与SUI严重程度之间的相关性比较结果

Mu、α、θ与SUI的严重程度呈显著正相关（Mu、α、θ值随SUI程度的加重而增大）。X值与SUI的严重程度无明显相关 （SUI组的X值与对照组差异有统计学意义，能反应膀胱颈的高活动性，但与尿失禁的严重程度无关）。见表3。

表3　3组的超声测量值的相关性比较（r值）

3　讨论

正常的控尿机制依赖尿道括约肌功能的正常发挥，另外，膀胱颈、尿道及其周围支持结构也发挥控尿作用。肛提肌在控尿方面的作用尚未证实，但也有学者提出肛提肌对控制排尿有协助作用［2-3］。腹压突然增高时，压力经膀胱向近端尿道传递，与此同时，尿道括约肌、提肛肌骨盆底肌群反射性收缩，使尿道内压升高，保持尿道压大于膀胱内压而不发生漏尿。研究［4-5］表明，盆底器官的移动度在正常情况下应保持在一定范围内，移动度的过大或过小以及移动方向的异常都提示盆底结构不正常。盆底器官脱垂患者中，相应的盆底器官的移动度则明显大于正常［6-7］。

研究表明，能反应膀胱颈活动度的参数包括：Mu、X、α角、θ角。①Mu：Chen等［8］以修正后的Mu≥10mm诊断膀胱颈高活动度的敏感度为77.8%，特异度为66.7%，阳性预测值为87.5%。本研究中，82.5%的 SUI患者 Mu≥10 mm，Mu值的大小及Mu≥10mm的患者所占比例随SUI程度加重而增大，可见对SUI诊断有帮助。②α角：Sendag等［9］研究表明，SUI患者的α角在静息状态或张力状态都大于正常女性，α角＞120°时的敏感度为53%，特异度为100%，同时指出SUI的发生可能与尿道周围结构支持缺陷有关。本研究中，对照组、轻度SUI组、中重度SUI组的α角差异有统计学意义，能反映膀胱颈的高活动性，且随尿失禁严重程度的增加而增加（r=0.750，P＜0.05）。另外，在本研究中，α角＞103.5°时的敏感度为91.4%，特异度为81.6%，与Sendag等的研究结果有差异，其原因可能为研究人群的差异。③X值：Dietz等［10］认为X与SUI的相关性最强，且随SUI程度的加重而增大。Sendag等［9］对30例SUI患者及17例正常对照者研究表明，以X值＞15mm为界值诊断膀胱颈活动度增大，其敏感度为98%，特异度为85%。本研究中，SUI组的X值与对照组差异有统计学意义，能反应膀胱颈的高活动性，但与尿失禁的严重程度无关。X值＞10mm为界值诊断膀胱颈活动度增大，其敏感度为 93.1%，特异度为84.2%。本研究与Sendag等的研究结果有差异，其可能原因一方面是研究人群差异，另一方面是中重度SUI患者静息状态下膀胱尿道及其支持结构的下移导致张力状态下移动度不明显。④θ：本研究中，θ≥20°的患者占95.6%，且其角度随尿失禁严重程度增加而增大（r=0.619，P＜0.05）。可见，θ也能反映膀胱颈活动度，对SUI有诊断意义和价值。⑤膀胱颈漏斗化：在贮尿期，正常女性的膀胱颈呈关闭状态，而部分SUI患者在屏气用力时其膀胱颈可开放呈漏斗状。膀胱颈漏斗化反映静止状态尿道内口已松弛，尿道内括约肌的功能已失调［11］，其与尿道内括约肌功能障碍及盆底支持结构缺陷有关。本实验中36例中重度SUI患者中13例（36.1%）出现膀胱颈漏斗化，发生率与国外报道［11-12］相比略高，可能为职业（重体力劳动者）、生活方式、人种造成的差异，其原因有待于进一步研究。

综上所述，本研究中，Mu、α、θ、X是能较好地反应膀胱尿道的解剖学改变的参数，经会阴超声检查能够清晰、直观地显示盆底解剖结构及功能改变，能够作为临床诊断SUI及其严重程度的重要客观依据，有助于临床医生对SUI的诊断及做出相应的临床治疗方案。

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Application of transperineal ultrasonography in female stress urinary incontinence

GUO Er-fang，MA Lin，KAN Yan-min，ZHANG Shu-hua，SUN Meng，LIU Yang，LIU Shui-peng，LI Jie
（Department of Ultrasound，Hebei United University Affiliated Hospital，Tangshan Hebei 063000，China）

Objective：To explore the value of transperineal ultrasonography in female patients with stress urinary incontinence.Methods：Seventy-nine patients with stress urinary incontinence（40 patients in the mild group and 39 in the moderate to severe group）and 41 patients without SUI or POP in the control group were included from August 2013 to March 2014 in the affiliated hospital of Hebei United University.Perineal ultrasonography was performed to measure posteriorurethra-vesical angle（α）at rest and distance of bladder neck mobility（Mu）after Valsalva action.After taking and storing the images under such conditions，the rotation angle of vesical neck（θ）and the down-moving distance of bladder（X）were all measured.Results：The mean distance of Mu and angels ofθandαwere found to be statistically significant in the three groups（P＜0.05），which were positively correlated with the severity of SUI（Mu，θandαvalues were 0.861，0.750，0.619，P＜0.05）.There was significant difference for mean distance X between the SUI group and control group（P＜0.05），but no difference between the mild group and the moderate to severe group.Conclusion：Perineal ultrasonography can play an important role in diagnosing patients with SUI by providing intuitive and clear changes of the anatomy and function of pelvic floor.

Urinary incontinence，stress；Female；Ultrasonography

R694.54；R445.1

A

1008-1062（2015）03-0197-03

2014-09-15

郭二芳（1987-），女，河北石家庄人，在读硕士研究生。

马琳，河北联合大学附属医院超声科，063000。