成牙骨质细胞瘤的临床及影像表现分析

许来青 刘媛媛 罗晶晶 姜曚 郭文豪 郑广宁

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院放射科（四川大学），成都 610041

成牙骨质细胞瘤是一种少见的牙源性肿瘤，由Dewey[1]于1927年首先报道，肿瘤实质多由牙骨质样组织组成，常与牙根紧密相连。该肿瘤常无临床症状，或仅出现受累牙疼痛、病变区颌骨膨隆等非特异性症状，且发病率很低[2-3]，影像学表现上又有一些和该病易混淆的疾病，因此误诊常有发生。成牙骨质细胞瘤首次治疗若不彻底易复发[4]。本文对2010年1月—2013年5月间四川大学华西口腔医院成牙骨质细胞瘤患者的临床及影像资料进行总结，以期对成牙骨质细胞瘤的临床诊断提供帮助。

1 材料和方法

对2010年1月—2013年5月在四川大学华西口腔医院就诊的14例经病理证实为成牙骨质细胞瘤患者的临床及影像病理资料进行回顾性分析。所有患者均拍摄术前全景片，其中6名患者术前拍摄了锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT)。

2 结果

2.1 患者年龄和性别分布

14例成牙骨质细胞瘤患者中男女各7例。年龄11～58岁，中位年龄21.0岁，平均年龄27.6岁（表1）。

表1 14例成牙骨质细胞瘤患者年龄及性别分布Tab 1 Age and sex distribution of the 14 cases of cementoblastoma

2.2 好发部位

14例患者中发病部位位于下颌骨12例（85.7%），上颌骨2例（14.3%）；病变部位位于上下颌前磨牙及磨牙区者13例（92.9%），其中7例累及第一磨牙，前牙区者1例。14例为单发病变，且均发生于恒牙。

2.3 临床症状

14例患者从出现症状到就诊平均病程15.8个月。以颌骨肿胀伴疼痛为主诉者6例，以颌骨肿胀为主诉者5例，以疼痛为主诉者2例，以颌骨肿胀、疼痛伴下唇麻木为主诉者1例。其他伴随症状有牙齿松动、移位及牙龈窦道、下唇麻木等。肿瘤常呈渐进性增大，其中2例短期内加速生长。

临床检查常见病变质硬，界清，常有压痛；多数受累牙牙体完整无龋坏（12例），可有叩痛，其中1例患者受累牙已行开髓治疗，1例患者受累牙已拔除；受累牙及其邻牙可发生松动移位。病变区颌骨唇颊或舌腭向膨隆，其中3例患者面型不对称。

2.4 手术方式及预后

14例患者采用的手术方式有病变区下颌骨节段切除术加髂骨游离移植术加重建板植入术（1例）、肿瘤切除加颌骨部分切除术（7例）、肿瘤摘除术加受累牙拔除术（4例）、肿瘤摘除术（2例）。随访发现，1例于外院术后复发转至四川大学华西口腔医院治疗的患者二次手术（肿瘤切除加颌骨部分切除术）后仍反复复发，另2例病变发生于上颌骨的患者在行肿瘤摘除术后均复发，余术后无复发，复发率21.4%。3例复发患者第一次复发距手术后间隔时间分别为7、12、32个月。

2.5 影像表现

成牙骨质细胞瘤的影像表现为病变与受累牙牙根融合的类圆形致密影，与周围骨质分界清晰，周缘可见完整的软组织密度影环绕。除此特征性的影像表现外，10例患者X线平片及CBCT片上均显示病变周围骨小梁纹理紊乱，骨髓腔变小甚至消失，位于下颌神经管以下部位变致密的松质骨与骨密质相连形成了骨密质增厚的征象。7例患者在全景片上可观察到下颌神经管受压向下移位，2例发生于上颌的病例可见上颌窦底不连续。6例患者的CBCT观察到病变部位颌骨向颊舌向膨隆，骨密质变薄，局部不连续。

根据肿瘤的实质密度不同，将本研究成牙骨质细胞瘤分为2种类型，分别为：1）均质型（6例，42.9%），即肿瘤实质密度均一（图1）；2）非均质型（8例，57.1%），即肿瘤实质密度不均，可见腔隙状（图2）或轮辐状（图3）等低密度影。

图1 均质型成牙骨质细胞瘤Fig 1 Homogeneous pattern cementoblastoma

图2 非均质型成牙骨质细胞瘤Fig 2 Heterogeneous pattern cementoblastoma

图3 非均质型成牙骨质细胞瘤Fig 3 Heterogeneous pattern cementoblastoma

3 讨论

成牙骨质细胞瘤在2005年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）关于牙源性肿瘤的分类中属于牙源性间充质和（或）牙源性外胚间充质性肿瘤，含或不含牙源性上皮。成牙骨质细胞瘤较少见，约占所有牙源性肿瘤的1.68%～2.6%[2-3]。该肿瘤见于文献报道的发病年龄为4～83岁[3,5]，其中约1/2发生在20岁以下，平均发病年龄在20.7岁[4]。成牙骨质细胞瘤男性或女性多发均有文献报道，也有学者[4,6-7]分析认为该病无明显性别差异。成牙骨质细胞瘤好发于下颌骨前磨牙及磨牙区，最常累及下颌第一磨牙，病变累及乳牙及埋伏阻生牙者较少见[4,8]。而见于文献报道[6]的累及多颗牙齿的成牙骨质细胞瘤则常发生于上颌骨。

成牙骨质细胞瘤生长缓慢，病变早期常无自觉症状，不易发现，患者常在出现颌骨膨隆和（或）疼痛症状时就诊[4]。有学者[4-5]指出成牙骨质细胞瘤尤其是发生于儿童者有持续且快速生长的局部侵袭性行为，该肿瘤易造成其受累牙牙根吸收，生长速率约每年0.5 cm，其持续增大可造成颌骨骨密质变薄甚至破坏吸收。发生于下颌的成牙骨质细胞瘤偶见下唇麻木及病理性骨折，发生于上颌的成牙骨质细胞瘤可侵犯鼻腔及上颌窦[4,6,9]。

本研究患者的临床症状多表现为颌骨膨隆和（或）疼痛，肿瘤较大者患者面型不对称。其他伴随症状主要有牙齿松动、移位，牙龈窦道，下唇麻木等。无其他牙体疾病的受累牙活力正常且可伴有疼痛症状，部分牙痛患者服用抗炎药物后疼痛可稍缓解。本研究中有1例患者已于外院行开髓治疗，1例患者受累牙拔除。部分成牙骨质细胞瘤患者因感觉牙痛首诊科室为口腔内科，提示临床口腔医生应加强对本病变的认识，以避免不恰当的治疗。

目前大多数学者总结特征性的成牙骨质细胞瘤的影像学表现为：与受累牙牙根融合的类圆形高密度影，边界清楚，周围有较均一的低密度包膜影包绕（“光环征”），受累牙牙根可发生吸收，牙周膜间隙消失，牙根轮廓模糊[4,5-12]。也有少量文献报道[4]称早期的成牙骨质细胞瘤表现为根尖区低密度影。本研究14例患者肿瘤实质均为高密度影，但根据肿瘤实质密度不同，可分为均质型和非均质型。前者肿瘤实质密度均一；后者肿瘤实质密度不均。

位于成牙骨质细胞瘤内的牙根可有吸收，在CBCT上可观察到病变区颌骨颊舌向膨隆，骨密质变薄，且可见不同程度的局部不连续，这些影像表现亦印证了成牙骨质细胞瘤的生长具有局部侵袭性的生物学行为[4-5]。本研究中多数病例可见病变下方骨质增生硬化，密度增高，结合临床多伴有颌骨疼痛症状，推测为成牙骨质细胞瘤继发感染，确切的原因还要结合临床与病理。

成牙骨质细胞瘤在临床上需与骨结构不良、骨岛等影像表现类似的疾病相鉴别。成牙骨质细胞瘤与骨结构不良的重要鉴别点在于：影像学上前者高密度病变与牙根融合，而后者高密度病变常不与牙根融合，其周围低密度条带影粗细不均匀[13]，并常为多发性疾病。成牙骨质细胞瘤应与集中位于根尖区的骨岛（即根尖型骨岛）相鉴别，其鉴别要点在于：根尖型骨岛在影像学上无低密度带状影包绕，与周围骨质分界清晰，具有特征性的毛刷状边缘，且其发生区域的牙根牙周膜影像连续、完整，不导致颌骨膨隆[14]。

成牙骨质细胞瘤虽为良性肿瘤，但有文献报道[3]其有高达37%的复发率。本组病例中8例非均质型病例中有3例复发，其中1例多次复发，可能与手术方式有关，也可能与分型有关。但是此分类与成牙骨质细胞瘤的病理表现、手术方式的选择以及其临床预后是否具有相关性还有待于进一步研究。

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