先天性小耳畸形二期法耳廓再造术的护理

林美华，王维，王彪

（福建医科大学附属第一医院整形外科福建福州350005）

·护理美学·

先天性小耳畸形二期法耳廓再造术的护理

林美华，王维，王彪

（福建医科大学附属第一医院整形外科福建福州350005）

目的：总结先天性小耳畸形二期法耳廓再造术的护理体会。方法：对103例行二期法耳廓再造术的小耳患者实施术前心理状况评估与护理，皮肤准备及体位训练等，术后做好负压引流及皮瓣的观察与护理，再造耳和肋软骨供区的局部护理。结果：再造耳解剖结构清晰，形态逼真，患者及家属对治疗效果满意。结论：耳廓再造手术难度大，良好的预后效果除与医生技术水平有关外，还与手术前后优质护理、患者及家属的高度配合密切相关。

小耳畸形；耳廓再造术；护理

先天性小耳畸形是胚胎发育早期受多种因素影响造成的第一、二腮弓发育障碍所致的一种综合征［1］，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形发病率为1/8 000～1/7 000［2］。小耳畸形由于外观缺陷伴听力障碍，易对患者心理，造成极大影响，在各种场合表现出悲观心理，如忧虑、孤僻、自闭等，影响正常的生活、学习和工作，需要行全耳廓再造。通过手术能防止或减轻这种消极心理，恢复患者自信，提高生活质量。本科在2007年3月-2014年10月，采用自体肋软骨行二期法耳廓再造术矫正103例先天性小耳畸形，获得了满意的效果［2－4］。现将护理体会报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料

本组共103例107只耳，其中男67例，女36例，年龄5～32岁；其中小于等于14岁30例。左耳43例，右耳56例，双耳4例，均为先天性小耳畸形。

1.2手术方法［2－4］

手术在全麻下分两期进行，一期行乳突区、残余耳垂皮瓣的制作、切取肋软骨行耳廓支架成形和移植；一期手术6个月后行二期颅耳角成形术，包括：掀起耳支架、耳颅沟的充填、耳后筋膜瓣（或颞浅筋膜瓣）覆盖和皮片移植。

1.3结果

对采用二期法耳廓再造术的103例患者，术后随访6个月～2年，平均14个月。本组103例再造耳一期愈合，无感染及支架外露等并发症发生。4例再造耳形态臃肿，再造耳结构不清晰；其余99例再造耳解剖结构清晰，立体感强，并拥有良好的颅耳角。

2　护理对策

2.1心理状况评估和护理

2.1.1心理状况评估：先天性小耳畸形因耳部轮廓缺乏，外观形态异常，造成患者及家属均有一定的精神和心理负担。大多数患者性格内向、自卑、多疑、不愿与人交流，迫切希望能尽快手术，但又担心术后效果，恐惧疼痛，因此焦虑不安；年龄小的患儿对陌生环境的不熟悉，对疾病的治疗不理解产生恐惧，而表现出不安、情绪低落、食欲下降等；患者的家属对手术的安全性、手术效果不了解而焦虑［5］。

2.1.2心理护理对策：根据患者不同年龄阶段的特点，给予有针对性的、有侧重点的、个性化的心理护理［5］。对于年龄较大具有一定理解能力的患者，护士应主动与其交谈，用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识，介绍手术前和手术后的注意事项，并观看已再造者的术后照片，以缓解或消除不良情绪。对于年龄较小的患儿，护士应与其多接触，关心、爱护、尊重患儿，介绍病房环境及同病房其他患儿，以减轻陌生感；积极消除恐惧心理，引导患儿建立乐观、自信的心理。对患者家长侧重点进行心理安慰，指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力，还可邀请病区中手术成功的小耳患者介绍经验和体会。

2.2一期手术护理

2.2.1术前护理

2.2.1.1术前常规准备：协助患者完善术前检查，以了解是否有其他疾病，看检查结果判断有无手术禁忌证，以保证安全手术。予术前照相，作前后对照。术前一天行耳模设计，用胶片对照患者健耳制作耳膜，双耳畸形者可参照其家属耳朵轮廓［6］。

2.2.1.2术前皮肤准备：首先向患者说明皮肤准备的意义和方法，解除顾虑，取得合作。备皮时先检查患耳周围皮肤是否完整，有无破损、皮疹、感染等；然后用温水或肥皂水反复擦洗皮肤上污垢及油脂，剃除头发（男性可剃光头，女性要剃除手术范围10cm）［7］；其次还要备好肋软骨供区及供皮区的皮肤。

2.2.1.3体位训练：小耳畸形患者的体位训练是术前准备必不可少的，十分重要。单侧耳再造患者术后取健侧卧位或仰卧位，双侧耳术后必须采用仰卧位，要特别注意头部制动。反复向患者及家属强调术后正确卧位的重要性，取得患者的配合。本组103病例均接受了体位训练，术后能根据病情需要取正确卧位。

2.2.2术后护理

2.2.2.1一般护理：术后去枕平卧位，头偏向健耳侧，保持呼吸通畅，予低流量吸氧。加强巡视，密切观察生命体佂的变化、皮瓣血运及切口渗血等情况，防止并发症的发生。协助床上活动，预防压疮的形成。麻醉清醒后，取健侧半卧位，有利呼吸和引流，又能减轻疼痛和局部肿胀。术后暂禁食禁饮6h之后予流质饮食，禁忌辛辣刺激性食物。

2.2.2.2引流装置的制作：①材料：20ml一次性注射器1付，三通阀一个；②方法：将20ml无菌注射器的乳头通过三通阀与负压引流管呈一字型连接，并将从三通阀卸下的螺旋帽与针头（带针帽的）相旋紧，抽动注射器形成负压，然后将旋好的针头平行放于活塞轴内，小头抵住活塞柄，大头抵住空筒末端卷边处，使得20ml注射器空筒内形成稳定的负压（见图1）；③优点：此法取材方便，经济实惠，体积小，连接紧密，操作简单，可直接测量引流液，三通阀的使用可减少污染，给护理工作带来许多便利。

2.2.2.3负压引流的观察与护理：术后负压引流的观察与护理尤为重要，因此要维持稳定负压，保持引流通畅。①负压的维持：每0.5h～1h抽动活塞检查负压情况，根据引流液多少、皮瓣与软骨支架贴附情况、皮瓣血运等综合因素来调节负压。术后1～2d内，如引流液少，皮瓣苍白或暗紫，应减小负压；如引流液多，再造耳形态臃肿，予多抽或增大负压。良好的负压不但能引出积血，防止血肿形成，而且能使皮瓣通过负压作用紧贴支架并粘合生长，形成逼真的耳廓外形［8］（见图2）；②保持引流通畅：密切观察引流液的颜色、性状及量，并予妥当固定，防止引流管受压、扭曲、折叠、阻塞及脱出，以确保引流通畅（见图2）。术后24h内引流液呈血性暗红色，应0.5～1h观察一次，如引流液呈鲜红色、量多，考虑是否有活动性出血。当注射器内引流液1/2满时应立即更换，更换时注意无菌操作，且始终保持在负压状态。术后3d一般引流液颜色转淡，量减少，可拔管。

图1　自制负压引流装置

图2　良好的负压使再造耳轮廓清晰

2.2.2.4皮瓣的观察与护理：手术后最常见的并发症是皮瓣坏死［8］。术后1～2d主要观察皮瓣的颜色、肿胀程度、皮温、毛细血管的充盈情况［9］，并随时观察负压是否恒定、持续，引流是否通畅，避免血肿形成。如移植皮瓣苍白，皮温较低，指压后皮瓣颜色恢复较慢，则提示血运不良，及时报告医生并采取相应措施，必要时予高压氧舱治疗，以改善局部血液循环。

2.2.2.5再造耳局部护理：患者术后头部取健侧卧位或仰卧位，并在易受压处给予软垫，以确保患者体位舒适。避免再造耳受压，反复强调正确卧位的重要性。注意再造耳肿胀情况，72h后肿胀逐渐消退，如肿胀加剧甚至出现水疱应及时报告医生予以处理。保持再造耳局部清洁，预防感染，防止因感染导致软骨外露。再造耳支架外露是耳再造术后常见的并发症之一［9］。

2.2.2.6肋软骨供区的护理：一期手术因取自体肋软骨，术后应密切观察切口渗血及疼痛情况。胸部供区弹力绷带加压包扎，防止出血和减轻呼吸活动时疼痛，注意呼吸情况，防止气胸发生。指导患者深呼吸、有效咳嗽，痰稠可用雾化吸入，协助翻身拍背，防止肺部感染。

2.3二期手术护理

2.3.1术前护理

2.3.1.1术前准备：经过半年多的恢复，再造耳轮廓清晰，患者对一期手术效果满意。本期主要是行颅耳角成形术，由于本次手术仍在全麻下进行，时间较长，患者对手术尚存畏惧。根据患者具体情况予以术前宣教，既减轻患者的焦虑程度，又能使之更好的配合手术和治疗。有上呼吸道感染者，或女性患者月经来潮等情况，及时通知医生，必要时延期手术。加强营养，保证充足睡眠，予提高抵抗力。

2.3.1.2皮肤准备：患者及家属担心影响再造耳的形状，对再造的耳廓往往不敢清洗，再造耳内易堆积污垢，应仔细用棉签蘸清水轻轻擦洗干净。术前1d协助患者洗头、剪指甲，并将耳廓上的毛发剃除。

2.3.2术后护理

2.3.2.1一般护理：术后头部取健侧卧位或仰卧位，麻醉未清醒，患儿可出现燥动不安，防止患儿搔抓，局部制动固定。因手术精细，术中时间较长回病房后严密观察生命体佂及血氧饱和度的变化；每0.5～1h观察再造耳外耳轮缘皮肤血运情况，同时注意观察颞枕区筋膜瓣供区是否有血肿。取皮区予敷料加压包扎，注意观察有无渗血及胀痛情况。耳后沟用纱布填塞加压塑形包扎固定，以维持耳廓的形态和颅耳角。加强基础护理，为患者提供舒适安全的环境，增加舒适度。术后一周注意观察颞枕部头皮取皮区毛发生长情况。

2.3.2.2引流管护理颞枕区筋膜瓣供区留置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积血，使皮瓣紧贴创面，促进切口愈合。术后观察、记录引流液的颜色、性状及量，并定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞，保证引流通畅，防止血肿形成。

3　出院指导

再造耳感觉不敏感，软骨支架的弹性与正常耳廓软骨差距大，故出院后需加强自我保护意识。着装上以开衫为宜，勿穿着过小过紧套头衫，也不宜进行剧烈运动。注意避免再造耳受到损伤如外伤、冻伤、烫伤、曝晒等，睡觉时应注意卧位，禁止再造耳受压。嘱患者及家属注意观察再造耳如耳支架外露，再造耳破损等应及时与医师联系并来院复诊。

4　讨论

耳廓再造术是整形外科难度较大的手术之一，要造出三维立体结构的耳廓是外科医生一直以来追求的目标。全耳再造手术的方法很多，我科采用自体肋软骨行二期法耳廓再造术，该方法使再造耳形态逼真，立体感强，结构清晰，自然美观，术后效果满意。耳廓再造手术复杂，时间长，因此术前做好充分准备和心理护理、术后做好负压引流的护理和皮瓣血运的观察是耳廓再造护理成功的关键。本组103例以就业或婚配期居多，大多数患者因影响到正常的工作或生活时才考虑手术。先天性小耳畸形对患儿的心理影响随年龄的增长而增大，目前国内外多数学者均主张耳再造的手术适宜年龄在6岁左右，以利患儿心理健康成长。

［1］刘丁香,张颖,张秀芝,等.先天性小耳畸形耳廓再造术儿童的围手术期护理［J］.中国美容医学,2011,20（5）：854-855.

［2］王美水,王彪,郑厚兵,等.二期法耳廓再造术治疗耳垂型小耳畸形的临床疗效［J］.中国修复重建外科杂志,2011,25（12）：1473-1476.

［3］王美水,王彪,郑厚兵,等.耳甲腔型小耳畸形的耳廓再造术［J］.中华整形外科杂志,2011,27（4）：256-259.

［4］王美水,王彪,郑厚兵,等.Medpor和刃厚头皮片在Nagata法耳廓再造耳颅沟成形中的应用［J］.中华整形外科杂志, 2014,30（2）：84-88.

［5］王红梅,彭丽,李霞霞.小耳畸形肋软骨全耳廓再造术的护理［J］.当代护士（专业版）,2009,3：55.

［6］赵明利,叶文琴,康深松,等.60例全耳廓再造与听力重建同步手术病人的围术期护理［J］.全科护理,2011,9（3）：576-577.［7］郭净.自体肋软骨行耳廓再造术的护理［J］.中国美容医学, 2012,21（9）：237-238.

［8］张雪琴,潘正英,周先利,等.应用Medpor行全耳再造术后的护理及耳支架外露的防治［J］.中国美容医学,2012,21（10）：291-292.

［9］蔺红静,奚莉,李红艳,等.中韩合作整形美容手术中护理管理经验的探讨［J］.中国美容医学,2012,21（10）：292-294.

Nursing care of congenital microtia malformation two stage auricular reconstruction

LIN Mei-hua，WANG Wei，WANG Biao
（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，Fujian，China）

ObjectiveTo summarize the nursing experience of two-stage operation of auricular reconstruction in congenital microtia.Methods 103 cases of two-stage auricular reconstruction of microtia patientswith the assessment and care of the preoperative psychological status，skin preparation and posture training.the postoperative observation and nursing of negative pressure drainage and local flap situations，the reconstructed ear and the rib cartilage donor.Results The surgical results were satisfactory to the patients and the irfa milies whose reconstructed ear had verisimilar shape.ConclusionThe auricle reconstruction surgery is difficult.In addition to good prognosis is related with the technology level of the doctors，and the high quality nursing before and after operation，the coordination of the patients and their families have a close relationship.

microtia；auricular reconstruction；nursing

R473.76

A

1008-6455（2015）10-0073-04

2015-04-15

2015-05-07编辑/贺艳梅

福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目（2013-ZQN-JC-19）；国家临床重点专科建设项目经费资助

王彪，福建医科大学附属第一医院整形外科，科主任，教授，主任医师；研究方向：体表器官再造；

E-mail:wangbiao123@tom.com