左卡尼汀对老年冠心病患者心率变异性的影响

毛毳颖，郑雪冰，杨 萍

（吉林大学中日联谊医院1.心内科；2.老年病科，吉林 长春130033）

心率变异性（heart rate variability，HRV）是指逐次心跳周期的差异，即正常窦性心动周期围绕其均值波动的现象，是用于评价自主神经系统兴奋性的一种非侵入性指标［1，2］。在正常生理情况下，心血管系统的功能受到植物神经系统调控，使窦房结按照一定的节律发放冲动，实现心率的昼夜变化，交感神经使心率快速化，而副交感神经使心率慢速化［3］。HRV则能够反映自主神经系统中交感神经与迷走神经活性及其平衡协调的关系，是目前判断自主神经活动性常用的定量指标之一［4，5］。HRV对判断冠心病的预后和预测心脏性猝死具有重要意义，已有研究证实，HRV对自主神经功能失衡状态下引发恶性心血管事件的预测有着重要的临床价值，是预测心脏病患者死亡的独立危险因子［3，6］。冠心病患者若存在HRV显著下降则其发生恶性心血管事件及心脏性猝死的可能性增高［4］。左卡尼汀（levocarnitine）又名左旋肉碱，临床上广泛用于治疗心肌病、慢性肺心病、心绞痛、心力衰竭等疾病［7］。我们在常规治疗的基础上应用左卡尼汀对老年冠心病患者进行治疗，观察治疗前后HRV各项指标的变化，探讨左卡尼汀对老年冠心病患者心脏交感神经和迷走神经功能和平衡性的调控作用并得到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照中华医学会心血管病学分会冠心病学组制定的冠心病诊断和治疗指南的标准［8］，选择73例老年（年龄＞65岁）冠心病患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组。对照组33例，男21例，女12例，年龄65－83岁，平均（74.8±6.3）岁，病程3－18年，平均（11.3±4.2）年；治疗组40例，男26例，女14例，年龄65－85岁，平均（75.2±7.1）岁，病程3－20年，平均（11.6±3.8）年。除外非窦性心律及各类传导阻滞、AMI急性期、严重心功能不全、其他器质性心脏病、严重电解质紊乱、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病合并自主神经功能病变、服用影响自主神经药物以及心电图记录有伪差者。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均应用阿司匹林肠溶片、奥扎格雷、低分子量肝素、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、他汀类或贝特类降脂药物、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及营养心肌等常规治疗。治疗组在上述基础上，采用左卡尼汀3.0g溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次，连用14天。

1.3 监测指标 在治疗前后对两组患者分别进行24小时动态心电图检查，所用设备为北京世纪今科医疗器械有限公司生产的MIC－12H型8通道标准12导联动态心电记录分析系统，软件版本为MICDream V5.1.60.12s.12，由计算机自动计算 HRV时域指标和频域指标［9，10］。HRV时域分析指标包括24h连续全部窦性R－R间期的总体标准差（SDNN）、24h内每5min节段平均正常窦性心动周期的R－R间期标准差（SDANN）、每5min节段窦性R－R间期标准差的24h平均值（SDANNindex）、24h内相邻正常窦性R－R间期差值的均方根（RMSSD）、24h内相邻正常窦性R－R间期差值＞50ms计数占总R－R间期数的百分比（PNN50）。HRV频域分析指标包括低频功率LF（ms2/Hz）和高频功率 HF（ms2/Hz），人工计算出LF/HF比值即交感－迷走神经功能平衡指数，或称自主神经平衡指数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较采用t检验，方差不齐时用t′检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前HRV差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后两组SDNN、SDANN、SDANNin－

、RMSSD、PNN50和 HF均显著升高，LF和LF/HF均显著降低；治疗组较对照组改善更为显著。 见表1。

表1 两组患者治疗前后心率变异性时域和频域指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后心率变异性时域和频域指标比较（±s）

注：组内与治疗前比较＊P＜0.01；组间同期比较＃P＜0.01

组别HRV指标对照组（n＝33） 治疗组（n＝40）治疗前 治疗后SDNN（ms） 92.6±20.3 107.3±21.7＊ 91.3±20.8 127.3±23.6＊＃治疗前 治疗后SDANN（ms） 96.3±17.1 120.6±18.4＊ 99.7±19.7 132.8±19.1＊＃SDANNindex（ms） 41.2±7.6 47.3±8.1＊ 40.8±7.9 61.6±8.3＊＃RMSSD（ms） 26.9±4.2 31.8±5.6＊ 27.2±5.1 39.3±6.2＊＃PNN50（%） 4.9±1.2 5.8±1.0＊ 4.5±1.4 6.8±1.3＊＃LF（ms2/Hz） 472.7±73.2 382.7±69.2＊ 467.8±75.7 329.8±80.6＊＃HF（ms2/Hz） 145.7±30.8 193.2±28.7＊ 138.9±27.6 221.9±29.4＊＃LF/HF 3.78±0.42 2.27±0.36＊ 3.69±0.44 1.52±0.33＊＃

3 讨论

窦房结由于受到交感神经和迷走神经的调节，使得正常窦性心律并非绝对匀齐，每次心搏之间均有微小的时间差异，HRV即是反映心脏自主神经对窦性心搏的细微调节进而引起窦性心动周期细微变化的指标［11，12］。HRV的机制目前已比较明确，其主要是定量反映心脏交感神经与迷走神经的张力及平衡性，并将二者的关系体现在窦房结水平对心动周期的调节方面，其可以用来定量评估人体交感神经和迷走神经对心血管系统的动态调节。HRV各项指标中，SDNN和SDANN主要反映自主神经系统总张力的大小，是评估心脏自主神经系统功能的综合性指标；RMSSD和PNN50反映迷走神经张力的大小，上述指标降低提示迷走神经张力下降或受损，增加则反映迷走神经功能良好；频率指标中，HF代表迷走神经张力，LF则代表交感神经活性，其增高和降低分别代表相应自主神经活性的提高或下降［13］。由于其在评价心血管自主神经系统功能方面具有可定量、敏感性高、直观性强等优点，因此被认为是目前评价心脏交感神经和迷走神经张力及平衡性的最佳无创检查方法，并且在判断心血管系统疾病的危险性和预后以及预测心脏性猝死和评价药物疗效等方面有重要价值［12］。HRV降低表明交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高表明副交感神经张力增高，可提高室颤阈，属保护因素。

冠心病引起HRV异常的机制是由于缺血心肌内的灶性病变以及心室重塑使自主神经感受器末端变形、受损，加之缺血心肌释放大量递质刺激交感神经末梢，导致交感神经和迷走神经的传入活性失衡，表现为迷走神经张力下降，而交感神经活性增强，进而导致 HRV 下降［14，15］。研究发现，冠心病患者植物神经调节机制发生失衡甚至丧失从而引起HRV指标的异常改变，某些冠心病患者甚至在出现症状前即已经表现出HRV指标的下降［16］。文献报道，冠心病患者HRV指标异常降低，提示该群体患者存在交感神经与迷走神经张力失衡，而LF/HF比值在合并心脏事件的心绞痛患者中显著增高，表明该类患者存在交感神经活性的增强，交感神经的过度激活可导致各种心律失常的阈值降低和引起交感风暴，易致室速、室颤等致命性心律失常，引起心源性猝死，因此HRV指标降低预示发生恶性室性心律失常的危险性增大，其可作为预测冠心病猝死风险的独立指标［3，12，17－19］。

本研究在常规改善心肌供血、供氧的基础上采用左卡尼汀对老年冠心病患者进行了治疗，通过观察治疗前后HRV各指标的变化，结果表明，左卡尼汀在改善老年冠心病患者的HRV时域和频域指标方面效果显著，即可改善老年冠心病患者心脏交感神经和迷走神经的张力和平衡性。心肌细胞的能量来源主要为脂肪酸的β－氧化，在心肌细胞缺血缺氧时，脂肪酸代谢受阻导致脂酰－CoA堆积，由于ATP生成不足，导致细胞膜结构发生改变甚至崩解而引发细胞死亡并损害心肌功能［20］。左卡尼汀是一种氨基酸的衍生物，主要功能是作为载体辅助长链脂酰－CoA进入线粒体基质进行β－氧化，对脂肪酸的正常代谢起着很重要的作用［20－21］。因此，在心肌缺血缺氧时，通过补充足量的外源性卡尼汀可以使堆积的脂酰－CoA进入线粒体内并经转移酶催化作用进入三羧酸循环，减少长链脂酰－CoA等毒性代谢产物在心肌细胞内的堆积，通过恢复心肌细胞内的能量代谢，可以减轻心肌细胞的缺氧程度，有利于预防和修复心肌细胞膜损伤并有助于恢复心肌的收缩功能［7，20－23］。此外，补充外源性左卡尼汀亦可降低心肌缺血所致心室纤颤的发生频率和减轻急性心肌缺血及过量游离脂肪酸引起室性心率不齐的程度［24，25］。本研究证实，左卡尼汀对老年冠心病患者HRV的时域和频域指标均有明显的改善作用，其机制即可能是通过改善心肌能量代谢而改善心脏自主神经功能，进而有利于改善冠心病患者预后。

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