开胸术后切口感染合并肋软骨炎的综合治疗

曹玉珏，贺立新，李冬海，屠海霞，马彩虹，侯玉森

（北京丰台右安门医院烧伤整形科北京100069）

开胸术后切口感染合并肋软骨炎的综合治疗

曹玉珏，贺立新，李冬海，屠海霞，马彩虹，侯玉森

（北京丰台右安门医院烧伤整形科北京100069）

目的：探讨开胸术后切口感染合并肋软骨炎的治疗方法。方法：2011年1月至2014年1月我院收治的166例开胸术后切口感染、不愈的患者，其中35例患者合并肋软骨炎，男26例，女9例，年龄35～79岁，平均年龄（58.9±15.0）岁，术前采用分泌物细菌培养+药敏、清创、封闭负压引流；术中彻底清创、去除受累肋软骨、钢丝取出、双侧胸大肌转移修复；术后引流、应用敏感抗生素等综合治疗，封闭创面。结果：35例患者术后3～15d拔除引流管，27例患者创面术后10～15d后一期愈合；1例患者形成肌瓣下窦道，经换药后创面愈合；4例患者行二次手术清创后创面愈合，其中1例患者为出院后6个月复发，再次入院手术清创后3周创面愈合；3例患者行三次手术清创后创面愈合。35例患者术后均随访6个月～2年，创面愈合良好。结论：采用术前清创、封闭负压引流、术中彻底清创、去除受累肋软骨、钢丝取出、双侧胸大肌转移、围手术期应用敏感抗生素等综合治疗是修复开胸术后切口感染合并肋软骨炎的一种有效方法，取得了良好的临床疗效。

开胸术；感染；肋软骨炎；抗生素；治疗

经正中切口开胸术后切口感染合并肋软骨炎常常引起创面经久不愈、患者疼痛难忍、局部换药等治疗效果差，严重影响患者的生活质量。笔者采用手术彻底清创、扩大去除受累及邻近的健康肋软骨，辅以术前清创、封闭负压吸引及围手术期敏感抗生素应用等综合治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

本组患者35例，男26例，女9例，年龄35～79岁，平均年龄（58.9±15.0）岁。其中冠状动脉搭桥术后患者28例，心脏瓣膜置换术后5例，冠脉旁路移植术后1例，缩窄性心包炎矫正术后1例。病程＜1个月28例，1～6个月5例，＞1年2例。累及单根肋软骨10例，2根肋软骨14例，3根肋软骨6例，4根肋软骨4例，6根肋软骨1例。合并高血压者14例，合并糖尿病者12例，二者均有者5例。入院后不同创面细菌培养分布及手术次数情况见表1。35例患者均采用术前清创、29例行封闭负压引流（切口部分或完全裂开者）、术中彻底清创、去除受累肋软骨、钢丝取出、双侧胸大肌转移、围手术期应用敏感抗生素等综合治疗封闭创面。

1.2治疗方法

1.2.1清创：本组35例患者入院后均予以前胸创面分泌物细菌培养+药敏试验，17例患者前胸切口部分裂开在局麻或全麻下行清创、VSD负压引流术，12例患者前胸创面已完全裂开患者直接行清创、VSD负压引流术，此27例患者根据创面分泌物及引流情况更换VSD负压；6例患者前胸为点状窦道，予以清创、纱布条引流换药治疗；35例患者待创面分泌物减少、创基新鲜后行手术治疗。

1.2.2手术方法：术前定位患者胸部疼痛或压痛明显处，取仰卧位，在全身麻醉、血流动力学检测下进行手术。取原胸正中手术切口。扩创口，去除松脱的钢丝及胸骨游离碎屑、清除止血骨蜡、生物垫片、补片等［1］。扩大切除感染和坏死的肋软骨及邻近健康肋软骨，利用健康的肋软骨膜包埋封闭残端。对于前胸创面缺损严重者，游离双侧邻近胸大肌瓣，向中牵拉覆盖胸骨彻底止血。用双氧水、稀释碘伏溶液、无菌生理盐水反复冲洗伤口。围手术期应用敏感抗生素7～10d或适当延长至14d。

表1　35例患者创面细菌分布及手术次数

2　结果

35例患者术后3～15d拔除引流管，27例患者创面术后10～15d后一期愈合，1例患者形成肌瓣下窦道，经换药后创面愈合；4例患者行二次手术清创后创面愈合，其中1例患者为出院后6个月复发，再次入院手术清创后3周创面愈合；3例患者行三次手术清创后创面愈合。35例患者术后均随访6个月～2年，创面愈合良好，疼痛症状消失或明显减轻，无呼吸和循环异常及明显胸廓塌陷。

3　讨论

肋软骨主要由软骨细胞和基质组成，自身无血管，仅靠肋软骨膜滋养。开胸术中牵开器过度牵拉，或术后固定胸骨钢丝反复切割作用，破坏胸肋关节处肋软骨膜，致使肋软骨丧失血供，加之机体抵抗力下降，条件致病菌易导致肋软骨感染，甚至坏死［2］。此外，老年体弱、糖尿病、高血压、动脉硬化及肥胖患者［3］，由于手术时间长、创伤大，前胸切口不易愈合，感染由浅及深诱发胸骨骨髓炎，迁延过久，胸骨破坏过多，可侵及邻近的肋软骨，导致化脓性肋软骨炎。本组35例患者，多合并高血压、糖尿病等基础病，属开胸术后化脓性肋软骨炎高发群体。化脓性肋软骨炎是开胸手术后一种严重的并发症，一旦发生感染单纯使用抗生素或保守换药治疗很难治愈［4］。笔者采用手术彻底清创、扩大去除受累及邻近的健康肋软骨，辅以术前清创、封闭负压吸引及围手术期敏感抗生素应用等综合治疗，取得了良好的临床疗效。

患者入院后行创面细菌培养+药敏很重要。根据表1所示，创面培养细菌种类不同，预后也不同。创面细菌培养为金黄色葡萄球菌、MRSA、铜绿假单胞菌等耐药菌的患者中，不乏肋软骨炎迁延不愈，反复发作，需要多次手术。因此，除术中应严格无菌操作，彻底反复冲洗创面等外，围手术期应全身足量应用敏感抗生素及术后局部滴注引流冲洗，以减少手术次数促进创面愈合。此外，术前前胸创面应用负压封闭引流技术可在一定程度上消除组织间隙内及创面上分泌物和坏死组织，达到创面减菌效果，提高创面抗感染能力，刺激创面肉芽组织快速生长［5］，为后期手术打下良好的基础。

根据解剖学特点，第1～4肋软骨单独存在，感染发生后一般不向邻近的肋软骨蔓延，第5～10肋软骨由于相邻的软骨相互连接，并借胸骨剑突与对侧相连，感染后炎症可相互蔓延，使同侧多跟肋软骨受累［6］。因此若术中肋软骨清除不彻底，术后极容易复发。但在彻底清创的程度上，目前业界还存在分歧。王欣等认为，第5肋以上的肋软骨炎，需将胸骨旁至肋骨之间的肋软骨整段切除；第5肋以下各肋软骨因相互连接，需广泛切除整个肋弓［7］。而吴兆红等则不主张扩大清除，超出健康肋软骨1～2cm处切除病变肋软骨即可，因肋软骨切除过多会影响胸壁稳定性［8］。根据笔者临床观察，对于单根或多根不连续受累肋软骨，切除整根肋软骨，可以减少手术次数，防止复发，且对患者的呼吸及循环无明显异常影响；对于侵及肋弓患者，笔者建议只需在超出2～3个健康肋软骨距离处切除病灶即可。因此，在保证胸壁稳定的前提下，根据具体伤情，充分估计病变程度，尽可能的扩大肋软骨切除范围，防止姑息治疗导致病情反复。需要注意，术中去除健康肋软骨时，需剥离保留正常的肋软骨膜，将之用于包埋肋软骨或肋骨残端，防止发生残端肋骨骨髓炎。同时，去除松动的钢丝等异物诱因，及对于伴有胸骨骨髓炎者利用邻近血运丰富的胸大肌瓣填充清创后的组织缺损，消灭死腔，改善创面愈合条件，增强其抗感染能力［9-10］，也有助于防止肋软骨炎复发及切口愈合。

综上所述，依据肋软骨病变程度，手术扩大切除感染和坏死的肋软骨及邻近健康肋软骨是彻底治愈肋软骨炎的关键，辅以术前清创、封闭负压吸引及围手术期敏感抗生素应用等是其前提和保证，值得临床推广应用。

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编辑/张惠娟

Comprehensive treatment of incisional wound infection and costochondritis after thoracotomy

CAO Yu-jue，HE Li-xin，LI Dong-hai，TU Hai-xia，MA Cai-hong，HOU Yu-sen
（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

Objective To explore the surgical treatment of incisional wound infection combined with costochondritis after thoracotomy.Methods There were a total of 166 bedridden inpatients with incisional wound infection after thoracotomy between January 2011 to January 2014，and 35 of them were combined with costochondritis，26 males and 9 females，and the average age was 58.9±15.0（35-79）.Bacterial culture from wound secretion and drug susceptibility were performed，then the wound was debrided and applied with vacuum sealing drainage（VSD）before operation.In the operation，the wound was debrided thoroughtly，and the costicartilage and wire-steel involved were cut off，then bilateral musculocutaneous flaps were transferred to repair the wound.A wound drainage tube was placed under the flaps.After the operation，sensitive antibiotics were administered.Results Drainage tube was discontinued on the third to fifteenth day after operation.27 patients'surgical wounds were healedin10-15daysaftersurgerywithgoodeffects.1patientformedsinusunderthe musculocutaneous flap and was healed after woud changing.4 patients needed a second operation，one of these relapsed after discharge 6 months and received the surgical debeidement and were healed in 3 weeks.3 patients received the third debeidement operation and the wound were healed.35 patients had been followed-up for 6 months to 2 years，all the wounds were healed well.Conclusion Using debeidement and applied with vacuum sealing drainage（VSD）before operation，debeidement thoroughtly and cut off the involved costicartilage and wire-steel，then bilateral musculocutaneous flaps were transferred to repair the wound in the operation，then using sensitive antibiotics should afterthe operation，these comprehensive treatment is an ideal method for repair the incisional wound infection combined with costochondritis after thoracotomy and had gained good clincal effect.

thoracotomy；infection；costochondritis；antibiotics；treatment

R622

A

1008-6455（2015）13-0011-03

贺立新，主任医师，E-mail：304hlx@126.com

2015-05-11

2015-06-25