类肿瘤样肺部真菌感染的CT征象分析

周莹　范丽　杨振悦　李华　刘士远（．第二军医大学附属长征医院影像科，上海200003；2．江苏连云港市第一人民医院，连云港222002）

类肿瘤样肺部真菌感染的CT征象分析

周莹1，2范丽1杨振悦1李华1刘士远1
（1．第二军医大学附属长征医院影像科，上海200003；2．江苏连云港市第一人民医院，连云港222002）

目的分析形态学上类似肿瘤样病变的肺部真菌感染的CT征象，以提高认识，减少误诊。方法回顾性分析53例经手术病理证实的类肿瘤样肺部真菌感染的基本临床资料及CT表现。结果53例类肿瘤样肺部真菌感染中32（60．4%）例为隐球菌感染，21（39．6%）例为曲霉菌感染。29（54．7%）例为单发病灶，24（45．3%）例为多发病灶。CT表现为实性肺结节的30（56．6%）例，表现为实性肺部肿块的10（18．9%）例，两者都有的13（24．5%）例。病灶大小1～7 cm，中位大小2．5 cm。53例中病灶位于胸膜下32（60．4%）例，肺内其他部位21（39．6%）例。隐球菌和曲霉菌在病灶特征、形态、分叶征、毛刺征、晕征及其他伴随病变如片状浸润灶、粟粒样结节、淋巴结肿大、胸膜增厚、胸腔积液等方面差异无统计学意义（P＞0．05），在病灶部位（χ2＝10．633）、边界（χ2＝4．828）及病灶内有无空洞或空腔性病变（χ2＝18．702）等方面差异有统计学意义（P＜0．05）。结论类肿瘤样肺部真菌感染以隐球菌及曲霉菌感染多见，两种真菌感染CT表现具有一定特征性，结合临床可与肺内恶性肿瘤进行鉴别。

肺真菌感染；隐球菌属；曲霉菌属；CT

［Chin J Mycol，2015，10（2）：108⁃112］

肺部真菌感染多发生在有基础疾病且免疫功能低下的人群，但近年来，随着人口老龄化发展及广谱抗生素的广泛应用，无基础疾病且免疫功能正常的人群中肺部真菌感染病例也逐渐增多。人体不同免疫状态下球孢子菌、组织胞浆菌、曲霉菌及隐球菌等真菌感染均可在影像学上表现为肺结节、肿块、厚壁空洞、纵隔及胸壁侵犯等类似肿瘤样病变［1］。由于临床症状缺乏特异性，容易被误诊为肺部恶性肿瘤从而延误治疗。本文通过分析经手术病理证实的类肿瘤样肺部真菌感染病变的CT征象，旨在提高对该类病变的认识，以减少误诊。

1　资料与方法

1．1一般资料

收集本院2007年1月～2014年12月经手术病理证实的类肿瘤样肺部真菌感染53例，其中男28例，女25例，年龄26～85岁，平均49．9±14．2岁，病程1 d～8个月，中位时间48 d。

1．2临床症状

53例患者中45例表现为咳嗽、胸闷及不同程度发热，7例因体检发现肺部病变入院，1例因咯血入院。其中31例患者有基础疾病，免疫功能受损，包括糖尿病（n＝16，51．6%）、结核（n＝5，16．1%）、器官移植（n＝2，6．5%）、肝炎（n＝6，19．4%）、强直性脊柱炎（n＝1，3．2%）、白血病（n＝1，3．2%）；22例无基础疾病，免疫功能正常。

1．3确诊依据

53例均以2006年《中华内科杂志》侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）为诊断依据［2］，确诊或临床诊断隐球菌感染32例，曲霉菌感染21例，其中确诊33例，肺组织标本获取通过手术切除12例，经皮肺穿刺活检10例，经纤维支气管镜肺活检7例，胸水穿刺培养及血液培养4例；临床诊断20例，包括纤维支气管镜抽吸分泌物、刷检或灌洗液培养15例，痰液两次培养阳性5例。

1．4胸部CT检查方法

采用GE Light Speed VCT64排或Light Speed 16排螺旋CT扫描仪。所有患者取仰卧位，双臂上举，脚先进扫描体位。扫描范围从肺尖至肺底，扫描参数为：管电压120 kV，200 mAs，扫描层厚5 mm，重建层厚和间隔均为1．25 mm，矩阵512×512，视野350 mm，肺算法或标准算法重建。25例仅行CT平扫，28例行CT平扫及增强检查，增强检查经肘前静脉留置套管针，采用双筒高压注射器注入非离子型碘对比剂（碘佛醇，350 mgI／mL）总量70～90mL，流率3mL／s，分别于注药后20～25 s、75～90 s行动脉期及静脉期扫描。

1．5图像分析

由两位从事胸部影像诊断的医师（工作年限分别为11 a和20 a）对图像进行判读，意见不同时通过协商取得一致，将所获图像原始数据传至Philips图像后处理工作站，常规分析胸部薄层轴位及MPR冠状位、矢状位的肺窗（窗宽1 500 HU，窗位⁃550 HU）图像。观察结节／肿块（≤3 cm为结节，＞3 cm为肿块）的大小、部位（肺门旁、肺内、胸膜下）、形态（类圆形／不规则形）、密度（实性、非实性）、边界（清楚、模糊）、分叶征、毛刺征、晕征、空洞／空腔、强化程度（轻度：CT净增值＜20 HU，中度：CT净增值≥20 HU，重度：CT净增值≥40 HU）及其他伴随病变如片状浸润灶、粟粒样结节、肺门或纵隔淋巴结肿大、胸膜增厚、胸腔积液等。

1．6统计学方法

2　结　果

2．1一般情况

53例类肿瘤样肺部真菌感染菌株分别为隐球菌和曲霉菌，两种真菌感染的一般情况见表1，从表1可以看出形态学上表现为类肿瘤样病变的肺部真菌感染中隐球菌感染多于曲霉菌感染（60．4% vs 39．6%），男多于女（52．8%vs 46．1%），免疫受损者多于免疫正常者（58．5%vs 41．5%），41～60岁年龄组多于其他年龄组，但组间差异无统计学意义（P＞0．05）（见表1）。

2．2CT形态学征象

53例类肿瘤样肺部真菌感染患者中，29（54．7%）例为单发病灶，其中12例免疫正常，17例免疫受损；多发病灶24（45．3%）例，10例免疫正常，14例免疫受损，组间差异无统计学意义（χ2＝0．000，P＝0．983）。53例中CT表现为肺结节的30（56．6%）例，其中单发19例，多发11例；表现为肺部肿块的10（18．9%）例，均为单发；表现为结节、肿块两者都有的13（24．5%）例。病灶大小1～7 cm，中位大小2．5 cm。53例病灶在CT上均表现为实性密度，其中位于胸膜下32（60．4%）例，肺内其他部位21（39．6%）例。表现为类圆形的50（94．3%）例，不规则形3（5．7%）例，边界模糊25（47．1%）例，清楚28（52．8%）例，分叶征27（51．0%）例，毛刺征3（5．7%）例，晕征10（18．8%）例，空洞／空腔26（49．1%）例，片状浸润灶23（43．4%）例，粟粒样结节23（43．4%）例，淋巴结肿大5（9．5%）例，胸膜增厚44（83．0%）例，胸腔积液4（7．5%）例。53例中28例行CT平扫及增强扫描，其中17例为轻度强化，5例中度强化，6例无明显强化（见图1～4）。隐球菌与曲霉菌的CT征象比较见表2。

表1　53例类肿瘤样肺部真菌感染的一般情况Tab．1　The general of 53 patients with pulmonary fungal infection mimicking tumor

图1　男，49岁，体检发现左肺结节，手术切除病理证实为隐球菌感染。a．肺窗表现为左肺上叶胸膜下单发类圆形实性结节，边界模糊；b．纵隔窗示病灶局部胸膜增厚　图2　男，43岁，强直性脊柱炎激素治疗史，穿刺活检证实为隐球菌感染。a．CT表现为右肺上叶多发实性结节及肿块，边界模糊；b．抗真菌治疗后病灶基本消失　图3　男，72岁，糖尿病患者肺曲霉感染，CT示右肺上叶孤立性类圆形实性结节，见“新月形”空腔形成　图4　女，46岁，无基础疾病，纤维支气管镜抽吸分泌物培养证实为黄曲霉菌感染。a．冠状位CT肺窗示右肺上叶尖段支气管闭塞，局部见软组织密度肿块影，可见分叶；b．增强扫描示病灶轻度不均匀强化Fig．1　49⁃year⁃old male with pulmonary nodule detected during a check⁃up was diagnosed as cryptococcosis after operation．a．CT scan（lung window）showed a round solitary solid nodule in the left upper lobe adjacent to the pleura with ill⁃defined margins，b．Mediastinal window showed pleural thicken⁃ing in local　Fig．2　43⁃year⁃old male with ankylosing spondylitis after hormone therapy was diagnosed as cryptococcosis by CT⁃guided biosy．a．CT showed multiple nodules and masses in right upper lobe with ill⁃defined margins，b．The lesions disappeared after anti fungal therapy　Fig．3　72⁃year⁃old male with diabetes was diagnosed as aspergillosis．CT showed a round solitary solid nodule containing crescent cavity in the right upper lobe　Fig．4　46⁃year⁃old female without basis diseases was diagnosed as aspergillus flavus infection by culturing secretions suctioned with fiberoptic broncho⁃scope．a．Cornoal CT of lung window showed a soft tissue density mass with lobulation which blocked the right apex bronchus，b．Enhanced CT showed the lesion with slight and heterogeneous enhancement

从表2可以看出隐球菌和曲霉菌在病灶特征、形态、分叶征、毛刺征、晕征方面差异无统计学意义（P＞0．05），在其他伴随病变如片状浸润灶、微结节、肺门或纵隔淋巴结肿大、胸膜增厚、胸腔积液等方面差异也无统计学意义（P＞0．05），但在病灶部位、边界及病灶内有无空洞或空腔性病变等方面差异有统计学意义（P＜0．05）。类肿瘤样肺部真菌感染病变隐球菌较曲霉菌感染更易发生于胸膜下（47．2%vs 13．2%），而曲霉菌感染以肺内或肺门纵隔旁分布为主（26．4%vs 13．2%）。隐球菌感染表现为边界模糊的病灶较曲霉菌感染病灶多（35．8% vs 11．3%），曲霉菌感染表现为空洞／空腔性病变较隐球菌感染更多见（34．0%vs 15．1%）。

表2　隐球菌（n＝32）与曲霉菌（n＝21）CT征象比较Tab．2　The comparison of CT findings between patients with cryptococ⁃cosis（n＝32）and aspergillosis（n＝21）

3　讨　论

真菌广泛存在于大自然中，是机会性及条件性致病菌。真菌感染易发生于免疫力低下的人群，其影像学表现及临床症状与良性病变或恶性肿瘤相似，容易引起误诊［3］。肺作为开放性脏器，持续暴露于大量存在于空气中的真菌环境中，免疫正常及免疫受损的人群均可致病，肺部真菌感染的影像学表现与宿主的免疫功能状态、真菌特性、侵入机体的数量及侵入机体的途径等有关［4］。慢性真菌感染或免疫力正常状态下的真菌感染，在组织学上常表现为炎性肉芽肿，在影像学上可表现为肺结节或肿块等类似肿瘤样病灶，需要与肺癌，肺转移瘤及肺部其他良性病变进行鉴别，由于真菌感染与肺肿瘤及其他肺部良性病变的治疗方式有所不同，重视影像学资料的分析，同时了解患者的临床背景、免疫抑制状态的持续时间及严重程度对临床正确诊断、及时治疗具有重要指导作用［5］。

肺部隐球菌感染在CT上可以表现为孤立性肿块、单发或多发结节、单发或多发片状浸润影、弥漫粟粒样结节影及间质性肺炎等，但以单发或多发肺结节多见，占91%［6］。本组研究中，87．5%（28／32）的隐球菌感染表现为单发或多发结节，其中78．1%（25／32）肺结节位于胸膜下，可能与肺外周带血管及支气管细小，容易受到真菌侵袭、阻塞而形成肉芽肿有关［7］。59．4%（19／32）肺隐球菌感染表现为边界模糊的实性结节，多为单发，可见分叶，但一般无毛刺，可见晕征、邻近胸膜增厚及胸腔积液等改变。文献报道隐球菌感染空洞或坏死少见，多见于免疫缺陷人群［6］，空洞洞壁多光整。而恶性肺实性结节95．2%（100／105）边界清楚，可见毛刺征、胸膜凹陷征、肺门及纵隔淋巴结肿大等改变［8］，合并空洞形成时，常表现为偏心性空洞且内壁凹凸不平。

肺曲霉菌感染包括过敏反应性、侵袭性、寄生性及慢性坏死性四种类型，不同类型曲霉菌感染在慢性期或免疫正常人群中组织学上可表现为非特异性肉芽肿，或侵入肺部空洞／空腔形成曲菌球。典型的曲霉菌感染影像学表现为肺内孤立球形灶及“新月形”空洞［9］，当体位改变时，病灶形态可发生变化，诊断较容易。Horger等认为空洞或“空气新月征”虽不是肺曲霉菌病感染特有的征象，但结合临床病史可高度提示肺曲霉菌病［10］。本组研究中85．7%肺曲霉菌感染可见空洞或“空气新月征”，与隐球菌感染组间有统计学差异。免疫受损人群易发生支气管内曲霉菌感染，CT上由于气管内黏膜嵌塞、菌丝阻塞气管等造成肺不张、实变等类似肿块样的表现。与肺癌肿瘤组织阻塞气管不同的是曲霉菌感染中阻塞气管的是黏液栓或菌丝团，因此增强扫描不强化可进行鉴别。曲霉菌感染可合并肺门及纵隔淋巴结肿大，可能与淋巴结反应性增生有关［11］，本组曲霉菌感染病例中有2例合并淋巴结肿大，其中1例合并有白血病，另一例无基础疾病。

文献认为不同免疫状态下肺部真菌感染的CT表现存在差异，免疫受损患者以多发病灶多见，且容易形成空洞［12］，本组病例中26例伴有空洞／空腔病变，其中免疫受损19例，免疫正常7例，组间差异有统计学意义（χ2＝4．472，P＝0．034），与文献一致。

对免疫功能受损人群肺部出现的结节或肿块影，尤其是胸膜下边界模糊的多发结节／肿块、及伴空洞／空腔且洞壁光滑的结节／肿块应考虑到真菌感染的可能。除结节／肿块影外，真菌感染常伴有渗出性炎性浸润病灶，表现为片状实变影或肺不张，或在病灶周围出现沿支气管、血管播散分布的粟粒结节，累及胸膜导致胸膜增厚及胸腔积液等改变，但真菌感染中的伴随病变在鉴别诊断中价值较低［12］，本组研究中也证实曲霉菌与隐球菌在伴随病变的发生率上无显著性差异。与肺部肿瘤不同的是肺部真菌感染如能及时治疗，感染病灶及伴随病灶短期内可消散或吸收。但免疫正常人群肺部真菌感染不典型时，仍需通过手术病理及真菌培养来确诊。

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［本文编辑］王飞

CT features of pulmonary fungal infection mimicking tumor

ZHOU Ying1，2，FAN Li1，YANG Zhen⁃yue1，LI Hua1，LIU Shi⁃yuan1
（1．Department of Radiologyand Nuclear Medicine，Changzheng Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200003，China；2．Department of Radiology，the First People’s Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222002，China）

ObjectiveTo evaluate the CT features of patients with pulmonary fungal infection mimicking thoracic tumor and to increase awareness for both clinicans and radiologists to avoid misdiagnosis．MethodsThe clinical and CT findingsfrom 53 patients with pulmonary fungal infection mimicking tumor were reviewed retrospectively．ResultsOf 53 patients with pulmonary fungal infec⁃tion，32（60．4%）were cryptococcosis，21（39．6%）were aspergillosis，29（54．7%）were single lesion and 24（45．3%）were multi⁃ple lesions．CT findings included nodules 30（56．6%），mass 10（18．9%），or both 13（24．5%）．The median lesion size was 2．5 cm（range 1．0⁃7．0 cm）．The lesions were in 53 patients，32（60．4%）were adjacent to the pleura，21（39．6%）were in other places．There was no statistically significant difference in characteristics，shape，lobulation，spiculation，halo sign and other additional lesions such aspatchinvasiveinfection，miliary nodules，lyphadenopathy，pleural thickening and pleural effusion（P＞0．05）．There was statisti⁃cally significant difference in location（χ2＝10．633），margin（χ2＝4．828）and cavity（χ2＝18．702）（P＜0．05）．Conclusion Cryp⁃tococcosis and aspergillosis were more common in pulmonary fungal infection mimicking tumor．The CT findings were characteristic in two different fungal infection．The differential diagnosis from pulmonary malignancy should combine CT findings with clinical．

Pulmonary fungal infection；Cryptococcosis；Aspergillosis；Computed tomography

R 519R 814．42

A

1673⁃3827（2015）10⁃0108⁃05

国家自然科学基金（81230030）

周莹，女（汉族），博士研究生在读．E⁃mail：zhouying261＠163．com

刘士远，E⁃mail：vip．liushiyuan＠163．com

2015⁃02⁃07