基层医疗机构出院病人满意度评价量表的制定

吴　辉，丁　宇，赵香梅，张合喜

·方法学研究·

基层医疗机构出院病人满意度评价量表的制定

吴辉，丁宇，赵香梅，张合喜

【编者按】 从临床科研设计，到科研实施与质量控制，再到科研成果报告，方法学均发挥了不可忽视的作用。随着全科医生科研范围的逐步扩大，其在全科医疗临床科研设计、实施及数据分析中遇到了各种困难与障碍，本刊特开设“方法学研究”栏目，在此分享与交流流行病学调查方法、各种模型建立与调查表的制定、各项数据的统计与分析、临床指南的应用、数据库的建立与使用等各个环节的方法学成果；相关来稿请直接发至zgqkyxbjb2@126.com，以加快优秀方法学成果的推广与转化，使本栏目成为全科医疗科研的有力工具。

目的 制定适合河南省基层医疗机构的出院病人满意度的评价指标体系。方法 参考国际上通用的满意度调查量表，结合2000年至今的国内相关研究，采用焦点小组讨论法和访谈法确定条目池。将初步确定的评价问卷以信函或电子邮件方式寄送给专家，采用3轮Delphi法确定满意度评价指标体系，形成调查问卷。采用Delphi法和层次分析法（AHP）相结合的方法确定权重，采用Yaahp软件计算权重；采用SPSS 18.0统计软件计算调查问卷的信度和效度。结果 经3轮专家咨询，最终确定1级指标5项，2级指标32项。1级指标间、1级指标内的2级指标间的一致性比率均＜0.1，3轮专家积极系数均＞85%，专家总体权威系数为0.84，专家咨询二级指标的变异系数为0.021～0.150，肯德尔和谐系数为0.4～0.5，说明专家咨询的可靠性较高。问卷Cronbach′s α系数为0.941，重测信度组内相关系数ICC均≥0.95，结构效度各项测评指标因子的共同度均≥0.4，因子分析显示6个因子解释了70.77%的总变异。结论 本研究制定的量表专家可靠程度较高，有较好的信度和效度，可作为出院病人对基层医疗机构服务质量满意度的调查工具。

病人满意度；基层医疗机构；问卷调查

吴辉，丁宇，赵香梅，等.基层医疗机构出院病人满意度评价量表的制定［J］.中国全科医学，2015，18（2）: 231-235.［www.chinagp.net］

Wu H，Ding Y，Zhao XM，et al.Formulation for satisfaction evaluation scale of the discharged patients from the primary medical institutions［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：231-235.

根据国家原卫生部发布的《医院管理评价指南（200版）》建议，三级医疗机构出院病人对医疗服务满意度应≥90%，但未指出对基层医疗机构满意度的参考值。在我国，病人满意度是评价医疗质量的重要手段和改进医疗服务工作的重要依据，各地基层医疗机构在绩效考核时，常把群众满意度或病人满意度作为主要指标之一。河南省城镇化水平处于全国中等水平，制定出院病人对基层医疗卫生机构满意度评价量表，能为提升我国中西部基层医疗机构的服务质量、促进基层卫生人才队伍建设和改进基层卫生服务补助政策等提供依据。8

1　资料与方法

1.1方法

1.1.1确定评价指标 参考国际上通用的“医疗服务质量监测问卷 （QCM）”“病人满意度问卷第三版（PSQⅢ）”“欧洲满意度调查量表（EUROPEP）”，并检索中国知网、万方数据库（时间限定为2000年至今）国内学者制定的满意度评价体系［1-4］，采用焦点小组讨论法和访谈法［5］扩充和遴选评价指标，依据代表性、导向性、客观性、实用性和可行性的原则确定条目池。采用Delphi法分3轮进行专家咨询，第1轮调查将条目池通过信函或电子邮件方式寄至或发送至河南省18家地市的卫生局科教科科长，新乡、安阳、郑州、南阳每地一个县的卫生局长和两家乡镇卫生院的院长，郑州大学、新乡医学院和濮阳市职业技术学院三所高校的6名教师。审核初筛满意度评价指标，并对指标重要性进行评价。采用层次分析法（AHP）对评价指标进行重要性评价，共9分，得分越高则该评价指标越重要。第2轮是根据第1轮调查结果进行修改，并对第2次的指标重要性进行评判。第3轮是对各级指标权重的两两评判，并对各级指标重要性进行第3次评判。指标改动的原则是结合专家意见，将指标重要性评价小于7.0分和满分比最低的指标进行调整或删除，最终确定评价指标。

1.1.2确定权重 采用Delphi法和AHP相结合确定权重。首先建立分层次的基层医疗机构出院病人满意度评价指标，其次通过Delphi法构建出各层次的所有判断矩阵，再次分层次权值并进行一致性检验，最后根据群策略作加权算术平均计算。

1.2 专家调查可靠性评价 采用专家积极系数、权威程度和协调程度检验专家调查可靠性。专家积极系数以回收率作为评价标准。权威程度由专家的影响程度和对问题的熟悉程度综合决定。影响程度由专家从实践经验、理论分析、对国内外同行的了解程度和直观感觉方面进行自评，参考Likert评分，由强到弱分别赋值从5（很大或很熟悉）～1（很小或很不熟悉），不同等级专家对判断的权重分别为0.90、0.70、0.50、0.30、0.10［1］。以权威程度≥0.70为专家对此次评估内容及问题的可信程度高。协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数进行检验［6］。

1.3量表的信度和效度 应用随机数字表法抽取若干数量的专家，间隔2周后，采用电话访谈的方式进行问卷调查，将两次调查获得的5项内容的终得分进行信度分析，计算组内相关系数（ICC）和Cronbach′s α系数。

1.4统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，双录入后进行相关性检验，确保录入数据的正确性。采用Yaahp软件以Delphi法和AHP相结合的方法确定权重，采用软件SPSS 18.0软件包进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1条目池 经查阅文献和小组讨论、访谈，共有“服务效果”“服务便利程度”“服务环境设施”“基本医疗服务质量”“医疗费用”“公共卫生服务”和“服务价值”7个1级指标和41个2级指标纳入条目池。

2.2评价指标及其权重的确定

2.2.1评价指标的确定 第1轮调查有31名专家回复，建议将“基本医疗服务质量”修改为“医疗服务质量”，“公共卫生服务”和“服务价值”重要性评价平均得分均为6.1分，其余5个1级指标平均得分均≥7.0分。故将1级指标调整为5个，分别是“服务效果”“服务便利程度”“服务环境设施”“医疗服务质量”“医疗费用”。在2级指标中，专家对于“协助转诊”、“连续性服务”“护士技术水平”等得分比较低。基层医疗机构的功能定位决定其在遇到棘手临床问题时往往会选择向上级医院转诊以规避风险。在访谈中，医院管理人员认为“双向转诊、分级诊疗”是我国的医改目标，基层医疗机构必须达到此要求，可不设问；“连续性服务”的前提是基层医疗机构有较好的卫生服务可及性，社区居民患常见病到个体诊所或社区服务站就医，病情稍重则可能选择医疗费用报销比例较高、医疗技术水平较高的县级医院就医，乡镇卫生院或社区服务中心无论是医疗费用报销比例水平、医疗技术水平尚缺乏竞争力［7］，更无从谈起“连续性服务”，因此删除该指标；部分专家认为在基层医疗服务中，居民更关注医生的服务水平，对于“护士技术水平”的关注度较低，因此删除该指标。另外，增加1个指标“中医特色服务”，并将“诊疗过程中的价格透明程度”“检查过程中价格的透明程度”“药品价格透明程度”合并为“诊疗过程、检查及药品等价格透明程度”。

第2轮调查将修改后的量表寄发给参加第1轮调查的专家，同意第1轮修改意见的专家有30名，占回收问卷人数的96.8%，专家意见较为统一，最终确定1级指标5个，2级指标32个。

2.2.2权重的确定 根据第3轮调查专家对同一指标的重要性评价得分进行算术平均，在软件Yaahp中建立两两比较的判断矩阵［8］，分别确定1级指标间和1级指标内的权重，指标间和指标内权重的乘积即为指标综合权重，反映该指标在整个量表所占权重。1级指标间的一致率为0.059（＜0.1），说明判断矩阵具有良好的一致性，5个1级指标内的一致率为0.037 ～0.078，2级指标判断矩阵均具有良好的一致性（见表1）。

2.2.3 专家咨询可靠性评价 第1轮共发出调查表36份，回收31份，回收率为86.1%；第2轮发出调查表31份，回收31份，回收率100.0%；第3轮发出调查表 31份，回收27份，回收率87.1%。专家积极系数较高，说明专家对本研究的关心程度较高。

27名专家影响程度的自评算术均值分别为：实践经验0.88、理论分析0.84、对国内同行的了解0.81、对国外同行的了解0.72和直观感觉0.80，总影响程度为 （0.88+0.84+ 0.81+0.72+0.80）/5=0.81；熟悉程度系数为0.87。专家权威系数（0.81+0.87）/2=0.84，说明此次调查专家的权威程度较高。

2级指标的变异系数为0.021～0.150，说明专家对于每个评价指标的协调程度均较高。5个1级指标协调程度的肯德尔和谐系数为0.426，32个2级指标协调程度的肯德尔和谐系数为0.438（P＜0.001），说明专家对全部评价指标的评价意见协调性较好。

2.3量表的信度和效度 各2级评价指标两次测量获得的ICC均≥0.95（P＜0.01）。1级指标进行内部一致性分析的Cronbach′s α系数为0.941，一般认为该系数≥0.70为该量表的信度是可以接受的［9-10］。各1级指标间ICC均＞0.50，同时各1级指标间相关系数均低于Cronbach′s α系数。达到了群组比较的标准［11-12］。量表的重测信度和Cronbach′s α系数提示，本研究制定的满意度问卷具有较高的信度。

表1　河南省基层医疗机构出院病人满意度指标体系及其权重Table 1 Hospital patient satisfaction index system and its weight of grassroots medical institutions of Henan province

本量表KMO=0.935，球形检验Bartlett χ2=50 268.978 （P＜0.001），适合以因子分析法评价结构效度。结果显示，各评价指标公共度均≥40%，说明各评价指标可较好反映量表的调查目的，不必删除任何指标［13］。32个评价指标提取为6个因子，6个因子解释了70.77%的总变异，按照因子载荷大于0.5的标准对各因子包含的变量进行分析，将总体满意度、诊疗服务效果、健康促进效果和诊疗过程、检查及药品等价格透明程度合并为一个公因子，命名为“服务效果”，最终形成5大因子，其余因子分析结果与评价指标均吻合，说明评价指标体系有较好的结构效度。

3　讨论

在市场经济环境和医疗制度改革的形势下，医疗服务的市场化使越来越多的病人将自己当做消费者，作为消费者，病人要求得到最好的服务、及时的信息交流和适宜的医患关系等，人们由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望［14］，病人根据经验来判断接受的医疗服务与期望之间的差距，即为病人满意度。

3.1科学构建指标评价体系 通过文献综述，发现国内外制定的有关住院病人满意度的问卷存在两类问题，其一是指标设置不全面或不合理。较有影响的PSQⅢ问卷包含7个因素，分别是总满意度、技术质量、内心感受、沟通、花费、与医生接触的时间、入院过程，但未将治疗结果列为因素，也没有任何指标与护理质量或态度有关，“沟通”和“与医生接触的时间”两个指标在含义上显然是互相重叠的。其二是条目池的构建过程过于简单，未交待指标的初定、筛选和确定过程，指标的权重也是语焉不详，最终构建的评价指标体系往往失之于主观［15-16］。本研究在构建评价指标体系时，先确定指标选择的基本原则，再通过文献分析，确定病人满意度评价的主要指标，然后采用焦点小组讨论法和访谈法扩充和遴选评价指标，确保同一维度下的评价指标能够很好地反映该维度的主要调查目的，再将初步确定的评价指标问卷以信函或电子邮件方式寄送给专家，回收后逐条审核，对漏答和逻辑错误及时请专家进行重填，尽可能地保证问卷质量。因此，本研究构建出院病人满意度指标评价体系的过程较为严谨，评价指标较为客观，指标体系比较全面，最终结果也是比较可信的。

3.2合理的确定权重 目前国内外关于评价指标权重的确定方法有数十种之多，大致可分为主观赋权法、客观赋权法和主客观综合集成赋权法三类。主观赋权法由专家根据经验和重视程度进行主观判断而得到权数，再对评价指标进行综合评估。常用方法如Delphi法、AHP、模糊分析法和二项系数法等，能够反映决策者的主观认识，但评价结果易受个人偏好或知识结构影响。客观赋权法则根据历史数据研究指标之间的相关关系或指标与评估结果的关系来进行综合评估。主要方法有最小二乘法、最大熵技术法、主成分分析法和因子分析法等，此类方法基于较完善的数学理论与方法，且赋值的原始信息来源于客观环境，但忽视了决策者的主观信息。主客观综合集成赋权法将主观赋权法和客观赋权法结合使用，但也存在综合权重中主、客观权重所占比例难以确定或综合权重确定方法计算过程繁冗、计算工作量大等问题［17］。

本研究采用Delphi法和AHP相结合的方法确定权重，提高指标赋权的科学性和准确性。采用Yaahp计算权重和一致性比率，计算过程简便，各级评价指标间的一致率均 ＜0.1，说明判断矩阵一致性较满意。选择专家的可靠程度决定了赋权的可靠程度，本研究选择的专家有较高的专家积极系数，专家总体权威系数为0.84，专家咨询2级指标的变异系数为0.021～0.150，肯德尔和谐系数为0.4～0.5，说明专家咨询的可靠性较好。

本研究制定的基层医疗机构出院病人满意度评价量表为了解河南省基层医疗机构出院病人的满意度和提升我国中西部基层医疗机构的服务质量、促进基层卫生人才队伍建设和改进基层卫生服务补助政策等提供依据，该量表实际效果还需在具体应用中加以验证。

［1］Sun SX.The study on the index system of residents′satisfaction evaluation of community health service［D］.Wuhan：Huazhong University of Science and Technology，2009.（in Chinese）孙树学.社区卫生服务居民满意度评价指标体系研究［D］.武汉：华中科技大学，2009.

［2］Wu HJ，Zhang JD.Research on customer satisfaction measurement in hospital［J］.Chinese Journal of Health Statistics，2007，24（6）：629-632.（in Chinese）武慧健，张晋东.医院顾客满意度测评研究［J］.中国卫生统计，2007，24（6）：629-632.

［3］Xia P，Dou XY，Chen XM，et al.Research on discharged patient satisfaction scale with the Delphi method［J］.Chinese Hospitals，2013，17（2）：29-33.（in Chinese）夏萍，豆晓莹，陈秀媚，等.基于德尔菲法的出院病人满意度量表研究 ［J］.中国医院，2013，17（2）：29-33.

［4］Zhang CY，Jiang R.The demonstration study in assessment of outpatientsatisfactionindex［J］.ChineseHealthQuality Management，2005，12（1）：15-19.（in Chinese）张澄宇，姜蓉.门诊顾客满意度指数测评的实证研究［J］.中国卫生质量管理，2005，12（1）：15-19.

［5］Yang H，Thomas S，Browning C，et al.Newperspective of measurementtooldevelopment——generalpracticesatisfaction questionnaire as example［J］.Chinese General Practice，2007，10 （8）：603-606.（in Chinese）杨辉，Thomas S，Browning C，等.开发病人满意度测量工具的新思路——以RACGP全科医学服务满意度问卷为例［J］.中国全科医学，2007，10（8）：603-606.

［6］Kong Y，Chen J.Reliability analysis of delphi method in the customer satisfaction index system of the community health service［J］.Journal of Preventive Medicine of Chinese People′s Liberation Army，2007，25（4）：259-261.（in Chinese）孔越，陈娟.社区卫生服务满意度指标体系中专家咨询法的可靠性分析［J］.解放军预防医学杂志，2007，25（4）：259-261.

［7］Peng YC，Wang XY，Peng W，et al.On functional orientation for basic medical institution in rural areas at the background of new healthcare reform［J］.Chinese Medical Ethics，2012，25（1）：57 -59.（in Chinese）彭迎春，王晓燕，彭炜，等.新医改背景下的农村基层医疗机构功能定位探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25（1）：57-59.

［8］Yao Q.Research on the e-learning interactive behavior evaluation index system［D］.Chongqing：Southwestern University，2011.（in Chinese）姚群.网络学习交互行为评价指标体系研究［D］.重庆：西南大学，2011.

［9］Çakmur H.Measurement-reliability-validity in research［J］.TAF Preventive Medicine Bulletin，2012，11（3）：339-344.

［10］An SL，Chen PY.Measurement scales：reliability and affecting factors［J］.Chinese Journal of Clinical Psychology，2001，9 （4）：315-318.（in Chinese）安胜利，陈平雁.量表的信度及其影响因素［J］.中国临床心理学杂志，2001，9（4）：315-318.

［11］Sathira-Angkura V，Pithankuakul K，Sakulpipatana S，et al. Validity and reliability of an adapted Thai version of Scoliosis ResearchSociety——22questionnaireforadolescentidiopathic scoliosis［J］.Spine，2012，37（9）：783-787.

［12］Pearse J.Review of patient satisfaction and experience surveys conducted for public hospitals in Australia［M］.NSW：Health Policy Analysis Pty Ltd，2005.

［13］Teng F，Guan LZ，Wang YD，et al.Evaluation of community health service satisfaction by method based on the EUROPEP-questionnaire［J］.Chinese General Practice，2011，14（9）：2844-2847.（in Chinese）滕菲，关丽征，王亚东，等.基于欧洲满意度调查量表的社区卫生服务满意度评价方法探讨 ［J］.中国全科医学，2011，14 （9）：2844-2847.

［14］Gu H.A positive research on the urban residents′medical customer satisfaction index［J］.Nanjing Social Sciences，2008（3）：102-107.（in Chinese）顾海.城镇居民医疗顾客满意度指数的实证研究［J］.南京社会科学，2008（3）：102-107.

［15］Guan SZ，Gulibahaer K，Ayixiamu.The investigations on the satisfaction degree of township clinics patients in xinjiang［J］. Chinese Journal of Social Medicine，2012，29（5）：369-371. （in Chinese）关素珍，古丽巴哈尔·卡德尔，阿依夏木.新疆乡镇卫生院患者满意度调查研究［J］.中国社会医学杂志，2012，29（5）：369-371.

［16］Yuan LL，Chen S，Guo T，et al.Investigation on the satisfation of patients for the township health center of Sichuan province［J］. Modern Preventive Medicine，2008，35（16）：3083-3085.（in Chinese）袁黎丽，陈舒，郭婷，等.四川省乡镇卫生院患者满意度调查［J］.现代预防医学，2008，35（16）：3083-3085.

［17］Xiong JY.Study on the performance evaluation of township health centers in rural area［D］.Wuhan：Huazhong University of Science and Technology，2008.（in Chinese）熊巨洋.农村地区乡镇卫生院绩效评价研究［D］.武汉：华中科技大学，2008.

（本文编辑：吴立波）

Formulation for Satisfaction Evaluation Scale of the Discharged Patients from the Primary Medical Institutions

WU Hui，DING Yu，ZHAO Xiang-mei，et al.School of Public Health，Xinxiang Medical University，General Medicine Research Center of Henan Province，Xinxiang 453003，China

Objective To formulate an index system suitable for evaluating the satisfaction of patients discharged from the primary medical institutions in Henan Province.Methods Making reference to the satisfaction survey table commonly used in the world，and literature review home from 2000 till now and using focus group discussion expansion method and interview method，item pools were developed and then sented the preliminary evaluation questionnaire by mail or E-mail to experts.The final satisfaction index system was determined through 3 rounds of Delphi method and so the survey questionnaire was formulated. The method of combining Delphi and analytic hierarchy process（AHP）was used to determine the weight，which was calculated by Yaahp software；SPSS 18.0 statistical software was used to assess its reliability and validity.Results After three rounds of expert consultation，5 first class indicators and 32 second class indicator were determined.The consistency ratios between the first indicators and the second indicators were all＜0.1；the positive coefficients of the experts in the 3 rounds were higher than 85%；the overall expert authority coefficient was 0.84；the variation coefficient of expert while consulting the second class indicators was 0.021-0.150；the Kendall coefficient of concordance was 0.4-0.5；which indicated higher reliability of theexpert consultation.The Questionnaire total Cronbach′s alpha coefficient was 0.941；the intra-class correlation coefficients （ICCs）of test-retest reliability were all≥0.95；the common degrees of each evaluation index factor regarding construct validity were all≥0.4；factor analysis showed that 6 factors explained 70.77%of the total variance.Conclusion The evaluation scale formulated in this research has a higher expert reliability degree with better reliability and validity，so it can serve as a useful investigation tool for the discharged patients′satisfaction with the service quality of the primary medical institutions.

Patient satisfaction；Primary medical institutions；Questionnaires

R 197.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.027

河南省教育厅人文社会科学研究规划项目（2013-GH-089）

453003河南省新乡市，新乡医学院公共卫生学院，河南省全科医学教育研究中心

张合喜，453003河南省新乡市，新乡医学院公共卫生学院，河南省全科医学教育研究中心；E-mail：wuhui_008 @163.com

2014-05-23；

2014-12-08）