异位妊娠腹腔镜下保守性手术临床疗效研究

李秀娟+叶晓林+唐玲华

[摘要] 目的 探讨异位妊娠腹腔镜下保守性手术临床疗效。 方法 回顾分析我院2011年1月～2013年4月收治的60例要求保留生育功能的未破裂的异位妊娠患者，根据治疗方案不同分为腹腔镜组（A组）和开腹组（B组），各30例。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、输卵管通畅情况及术后1年再次宫内妊娠率。 结果 A组手术时间（32.27±5.32）min，术中出血量（35.17±9.69）mL，术后肛门排气时间（10.93±1.95）h，住院时间（4.40±0.86）d，术后输卵管通畅率86.7%，再次妊娠率80.0%； B组分别为（41.73±5.45）min、（63.67±10.66）mL、（26.00±3.69）h，（6.23±0.94）d，术后输卵管通畅率60.0%，再次妊娠率50.0%。两组相比，差异有统计学意义（P均<0.05）。 结论 腹腔镜在保留生育功能的异位妊娠保守治疗中有显著优势。

[关键词] 异位妊娠；腹腔镜手术；开腹手术；保守性手术；保留生育功能

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0061-03

Effect of ectopic pregnancy by laparoscopic conservative operation

LI Xiujuan YE Xiaolin TANG Linghua

Department of Obstetrics and Gynecology， the First People's Hospital of Anqing City in Anhui Province， Anqing 246003， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of ectopic pregnancy by laparoscopic conservative surgery. Methods A total of 60 cases of unruptured ectopic pregnancy patients who required preserving reproductive function from January 2011 to April 2013 in our hospital were retrospectively researched and divided into laparoscopic treatment group（group A） and laparotomy group（group B） according to different treatment， each of 30 cases. Operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， length of hospital stay， tubal patency， and again intrauterine pregnancy rate after 1 year were observed. Results Operation time of group A was （32.27±5.32） min， intraoperative blood loss was （35.17±9.69） mL， postoperative anal exhaust time was （10.93±1.95） h， length of hospital stay was （4.40±0.86） d， postoperative tubal patency rate was 86.7%； gain pregnancy rate was 80.0%. Operation time of group B was （41.73±5.45） min， intraoperative blood loss was （63.67±10.66） mL， postoperative anal exhaust time was （26.00±3.69） h， length of hospital stay was（6.23±0.94） d， postoperative tubal patency rate was 60.0%， again pregnancy rate was 50.0%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of ectopic pregnancy which need preservie fertility function is significant advantages.

[Keywords] Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Laparotomy； Conservative surgery； Preserving fertility function

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的其他部位发生着床。近二十多年来异位妊娠在美国增加了6倍，在英国增加了4倍，占所有妊娠的2%[1]，是一种常见的妇科急腹症，严重者危及孕妇的生殖和健康[2，3]。异位妊娠为早期妊娠孕妇死亡的首要原因，占所有孕妇死亡的10%～15%[3，4]，如果不能及时诊断和处理会造成大出血异位妊娠主要以输卵管妊娠为主，约占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%[5]。对于输卵管异位妊娠的处理，主要包括药物保守治疗和保守性手术治疗、根治性手术治疗，微创手术是近几十年发展起来的新技术，运用腹腔镜技术治疗异位妊娠是妇产科领域的微创手术，在临床治疗中该项技术越来越显示其优势，被认为是治疗异位妊娠的首选手术方式[6]。腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠，尤其适用于要求保留生育功能的年轻患者[7]。本研究旨在探讨腹腔镜下行保守性手术治疗临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2011年1月～2013年4月收治的60例要求保留生育功能的未破裂的异位妊娠患者，均通过血β-HCG和彩色多普勒超声进行确诊。根据患者自愿选择的治疗方案分腹腔镜下输卵管切开取胚组（A组30例），传统开腹行输卵管切开取胚术组（B组30例）。A、B两组患者的既往妊娠史、平均年龄、停经时间、包块大小、术前血β-HCG水平等情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下输卵管切开取胚组（A组） 接受此种治疗患者用气管插管全身麻醉，术中严密监测生命体征以及氧饱和度；CO2气腹压力稳定维持13～14 mmHg。分别取脐孔、右侧麦氏点和反麦氏点为穿刺孔，置入10 mm、10 mm及5 mm Trocar，操作器械自Trocar中进入，全面探查盆腔，明确妊娠部位，在妊娠囊着床处纵行切开输卵管2～3 cm，夹取出胚胎组织和血块后，创面出血时电凝止血。术中于患侧输卵管浆肌层注射溶有甲氨蝶呤15 mg的生理盐水。

1.2.2 传统开腹行输卵管切开取胚术组（B组） 在腰硬联合麻醉下，常规行下腹纵形切口5 cm，用无齿卵圆钳钳夹患侧输卵管，在妊娠囊着床处沿输卵管走行切开约2～3 cm，夹取出胚胎组织和血块，创面出血时可吸收线缝合止血。术中于患侧输卵管浆肌层注射溶有甲氨蝶呤15 mg的生理盐水。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院时间。出院后随诊血HCG转阴情况，出院后门诊查血HCG，每周1 次至连续3次<5 mIU/mL，第3 次月经干净后3～7 d 内行子宫输卵管碘油造影（HSG）检查，了解输卵管通畅情况。1 年后电话随访再次妊娠情况。

1.4 统计学方法

数据统计分析软件采用SPSS18.0，所有数据用均数±标准差（x±s）表示，两样本间均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

A组治疗手术时间（32.27±5.32 ）min、术中出血量（35.17±9.69）mL、术后排气时间（10.93±1.95）h、平均住院时间（4.40±0.86）d。B组治疗手术时间（41.73±5.45）min、术中出血量（63.67±10.66）mL、术后排气时间（26.00±3.69）h、平均住院时间（6.23±0.94）d。两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组治疗效果明显优于B组。见表2。

2.2 两组患者治疗后输卵管通畅试验及再次妊娠情况比较

两组患者治疗后行输卵管碘油造影的方法检测患者输卵管的通畅情况。结果显示A组通畅26例，B组通畅19例。两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.65，P=0.039<0.05）。电话随访1年后再次妊娠情况。结果显示A组再次妊娠24例，B组15例，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.08，P=0.016<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 腹腔镜治疗成为目前发展的趋势

随着我国社会的发展，经济水平的提高，未生育患者输卵管妊娠的比例逐渐增多，因其比较年轻，保留生育功能的愿望迫切。因药物保守治疗时间较长，大多数人选择保守性手术[8]。腹腔镜手术切口小、瘢痕小、美观，腹腔镜下保守性手术成为治疗的首选[9-11]。

3.2腹腔镜下保守性手术注意事项

对未破裂的输卵管近伞端或伞端的小胚囊，可用抓钳从伞端取出胚囊组织，或向伞端挤出胚囊组织，必要时可采取负压吸出组织，切勿搔刮输卵管内膜引起出血。对胚囊较大或挤出困难或位于峡部及间质部者，于输卵管系膜背侧妊娠膨大部位中央薄弱区域双极电凝后，用单极电钩沿输卵管长轴切开输卵管壁全层，长度达2～3 cm，此时胚囊组织自然向管腔外显露，抓钳钳取或双向挤压胚囊即可使之完全排出，再次冲洗管腔，如有出血稍加双极电凝即可止血。为防止术后管腔狭窄致输卵管再通率低，保留开窗口，不做缝合。如有活动性渗血，创面以冲洗液冲洗后，稍加双极电凝即可止血。如有明显活动性出血，切勿反复双极电凝止血，应在冲洗创面暴露出血点同时选择4-0号可吸收线保留开窗口间断缝合止血，注意保持输卵管走行。对输卵管妊娠部位破裂伴明显活动性出血，视破口长度及破口与输卵管长轴的关系，延长破口或从原破口按照取出胚囊组织并予开窗缝合止血，取胚时动作尽量轻柔，切忌反复钳夹或吸引，以免造成创面出血不止，反复电凝止血，致使输卵管失去功能。

保守手术术后持续性异位妊娠的发生主要考虑为绒毛及滋养细胞清除不彻底，故术中将滋养细胞清除干净尤为重要。甲氨蝶呤（MTX）抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。为降低术后持续性异位妊娠的发生率，术中于患侧输卵管浆肌层注射溶有MTX 15 mg的生理盐水。

3.3 腹腔镜治疗异位妊娠的优势

随着微创技术的发展，腹腔镜下手术已逐渐被推广应用。腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法，除非生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余情况均可经腹腔镜完成。开腹手术中手术器械与手术者操作对组织的挤压，脏器暴露在空气中，术中止血时缝合组织纤维素渗出较多，发生粘连是不可避免的，造成患者远期慢性盆腔炎，影响生活质量，不利于生育及再次手术。腹腔镜手术因其切口小，基本是在完全封闭的盆腔进行操作，一方面避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的损伤，出血少，纤维素的渗出少，不仅可减少术后输卵管出现新的粘连的机会，还可减少原有粘连再形成[12]，更有效地保证了输卵管的通畅。另一方面对胃肠道干扰小，术后肛门排气快，禁食时间短，利于患者恢复。另外，腹腔镜下手术视野放大有利于精细操作，能够直观了解妊娠部位和盆腔内其他病变等，可以更加彻底的清除输卵管内的胚胎及绒毛组织，避免术后胚胎的机化以及输卵管的堵塞，且可同时处理其他病变，为术后要求宫内妊娠的患者创造了有利盆腔微环境的条件[13]，对患者生育能力的恢复以及妊娠的结局有积极的影响。

本研究结果显示，A组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间明显少于B组（P<0.05），A组术后输卵管通畅率及术后1年受孕率明显高于B组（P<0.05）。也有报道，与经腹手术相比，腹腔镜手术术后输卵管通畅率、宫内妊娠率及再次妊娠率均无明显的差异，这可能与本研究样本含量少有关。但经检索国内相关文献[14，15]，均证实腹腔镜手术时间、住院日更短，术后康复快，证实了腹腔镜在保留生育功能的异位妊娠保守治疗中有显著优势。总之，腹腔镜保守性手术治疗未生育妇女输卵管妊娠安全可行，微创美观，融诊断与治疗于一体等优点，可作为有生育欲望妇女手术方式的首选。

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（收稿日期：2014-08-08）