24例大面积脑梗死患者的临床分析

戴琴

[摘要] 目的 探讨大面积脑梗死的病因、临床特点、诊治及预后。 方法 回顾性分析2014年3月～2015年3月在武汉市第十四医院神经内科住院治疗56例脑梗死患者的临床资料，按照梗死面积分为病例组（大面积）和对照组（非大面积），对两组患者的患病情况、诊断、治疗及预后进行分析和总结，并进行统计学分析。 结果 大面积脑梗死患者中既往高血压、房颤发生率较高。经统计学处理后，病例组患者Glasgow昏迷量表评分、生活能力Barthel指数低于对照组，神经功能缺损评分（NIHSS评分）高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。病例组经内科保守治疗10～14 d，存活 21例，死亡4例。21例存活的患者中，偏瘫18例。 结论 大面积脑梗死患者起病急，临床症状重，治疗及预后欠佳。

[关键词] 大面积脑梗死；神经功能缺损；生活能力

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0012-04

Clinical analysis of 24 cases of patients with massive cerebral infarction

DAI Qin

Department of Neurology， the First People's Hospital in Jiangxia District in Wuhan City， Wuhan Fourteenth Hospital， Wuhan 430200， China

[Abstract] Objective To explore the causes， clinical features， diagnosis， treatment and prognosis of massive cerebral infarction. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 56 cases of patients with cerebral infarction from March 2014 to March 2015 in Department of Neurology， Wuhan Fourteenth Hospital， and the patients were divided into the case group （massive） and the control group （non-massive） according to infarction size. The sickness status， diagnosis， treatment and prognosis of patients in the two groups were summarized and analyzed statistically. Results There were higher incidences of atrial fibrillation and past hypertension in massive cerebral infarction patients. After statistical treatment， Glasgow Coma Scale and living ability Barthel index of patients in the case group were lower than those in the control group， and neurological deficits score（NIHSS score） of patients in case group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. After 10-14 days of medical conservative treatment， 21 cases of patients survived and 4 cases of patients died in the case group. Among the 21 cases of survivals， there were 18 patients with hemiplegia. Conclusion There are acute onset， severe clinical symptoms and poor treatment and prognosis in patients with massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction； Neurologic deficits； Living ability

脑梗死是严重威胁人类身体健康的疾病，其病死率、致残率极高。而大面积脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，其起病急，病情进展快，易出现严重脑水肿和颅内压增高症，部分患者会发生脑疝而死亡。因此，研究大面积脑梗死的病因、临床特点及诊治，可为预防、早期诊断、选择合适的治疗提供科学依据。本文回顾性分析我院神经内科56例脑梗死患者的临床资料，对其中24例大面积脑梗死的病因、病情特点、诊治、预后进行总结和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月～2015年3月在我院神经内科住院的 24 例大面积脑梗死患者为病例组，其中男 13例，女 11例，年龄50～90岁，平均（74.21±10.42）岁。以同期住院的32例非大面积脑梗死患者为对照组，其中男17例，女15例，年龄 51～88 岁，平均（69.09±8.72）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准及评定标准

1.2.1 入选标准 全部56例脑梗死患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，其中病例组患者符合Adama分型法中大面积脑梗死的诊断标准[2]：梗死灶≥3 cm，累计两个以上解剖部位。

1.2.2 植物状态诊断标准[3] ①认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及其脑干功能基本保存。③、⑤、⑥为基本特征。

1.2.3 意识障碍程度评价 按照国际上常用的Glasgow[4]昏迷评定量表评价意识障碍程度，最高15分，最低3分。分数越低，昏迷程度越深。

1.2.4 神经功能缺损情况评定 按照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]分别对研究对象入院和出院时神经功能缺损情况进行评定。神经功能缺损越严重，分数越高。

1.2.5 预后评估标准 以日常生活能力Barthel[6]评分作为预后评估标准；100分为独立，75～95分为轻度依赖，50～70分为中度依赖，25～45分为重度依赖，0～20分为完全依赖。分数越低，生活能力越差。

1.2.6 肢体运动功能评定 按照国内统一的六级肌力[4]记录法，对患者的肢体运动功能进行评定。0级：完全瘫痪，肌肉无收缩；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起，3级：肢体能抗重力，但不能抗阻力，4级：肢体能抗阻力，但不完全，5级：正常肌力。

1.3治疗方法

所有脑梗死患者予以改善循环，脑保护剂治疗10～14 d。根据病情需要抗血小板聚集、降纤治疗。大面积脑梗死患者经脱水、降颅压、维持水电解质平衡、防治并发症等对症治疗。根据病情复查血常规、血生化、头颅CT检查。急性期后行康复治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，正态分布资料用均数±标准差表示，采用t检验；对数转换后仍偏态分布资料用中位数和四分位间距表示，采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患病情况、生活能力比较

病例组Glasgow昏迷量表评分（9.21±4.31）分，对照组为（15.00±0.00）分，病例组Glasgow昏迷量表评分低于对照组，差异有统计学意义（t=-6.58，P=0.00）。

病例组生活能力Barthel指数明显低于对照组，神经功能缺损（入院前后NIHSS评分）明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 病例组基本情况

2.2.1 既往病史 病例组既往高血压病18例（75.00%），糖尿病4例（16.67%），高脂血症9例（37.50%），房颤13例（54.17%），冠心病5例（20.83%），颈动脉粥样硬化斑块8例（33.33%），既往脑梗死4例（16.67%）。

2.2.2 临床表现 24例脑梗死患者均为急性起病，发病时即出现意识障碍16例（66.67%），失语19例（79.17%），肢体偏瘫21例（87.50%），吞咽障碍17例（70.83%），眼球凝视麻痹14例（58.33%），小便失禁5例（20.83%），脑膜刺激征1例（4.17%），病理征15例（62.50%），脑疝2例（8.33%），消化道出血1例（4.17%）。

2.2.3 实验室诊断 空腹血糖增高13例（54.17%），平均（6.30±1.26）mmol/L，心电图检查异常19例（79.17%），其中房颤13例（54.17%）。经颅脑CT检查，在12 h内发现大面积脑梗死的有3例（12.50%），在24～72 h复查头颅CT检查，发现大面积脑梗死8例（33.33%），患者经头颅MRI检查发现大面积脑梗死13例（54.17%）。

2.2.4 预后 24例大面积脑梗死患者中，存活21 例，均遗留不同程度的神经功能缺损体征，如偏瘫、失语、意识障碍等。患者出院时植物状态3例（12.50%），偏侧肢体肌力0～2级患者16例（66.67%），肌力3级以上者5例（20.83%）。

2.3 典型病例

90岁男性，于2015年3月19日因“突发意识不清6 h”入院，伴右侧肢体无力，NIHSS评分为23分，既往体健，入院查体：神志呈昏睡状，无言语应答，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不能，右侧肢体刺痛可回缩，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性。心律不齐，可闻及早搏。门诊颅脑CT未见高密度影（图1）。入院诊断：左侧大脑半球大面积脑梗死，高血压？尿潴留，心律失常？入院第三天突发心率增快，伴烦躁不安，心电图示：心房纤颤，快心室反应，ST-T段改变。72 h复查头颅CT检查见大面积脑梗死（图2），予以内科保守治疗。5 d后，患者意识状态较前好转，可自行睁眼视物，左侧肢体可自主活动，右侧肢体无运动。10 d后患者可自行睁眼视物，不能言语，左侧肢体可自主活动。查体：双侧眼球右侧活动受限，四肢肌张力正常，右侧肢体无运动，刺痛可回缩，左侧肢体可自如活动，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分为19分。患者出院。

3 讨论

大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉或皮质支的完全性卒中，也有指发生在椎基底动脉主干梗死。大面积脑梗死患者多数起病急，来势凶猛，进展快，有不同程度的意识水平下降，运动、语言等严重的神经功能缺损体征，致残率及致死率极高，预后极差。其主要原因是动脉硬化或是心脏内附壁血栓脱落，或是动脉硬化斑块脱落，突然引起颈内动脉系统主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致[7]。本研究中，大面积脑梗死患者高血压及房颤发病率较高。

高血压会加速动脉硬化，小动脉或微动脉产生有卒中倾向的一系列病理改变，从而直接损害脑，而且在动脉硬化的基础上，血管内皮损伤，促使血小板聚集而致血栓形成，或在原来斑块的基础上，斑块基底部破裂，血小板聚集导致血管阻塞[8]。高血压脑动脉硬化是大面积脑梗死的主要原因。在本研究中高血压占75%。其次是房颤，占54.17%。非瓣膜性房颤在大面积脑梗死中最为常见。老年人非瓣膜房颤与老年人窦房结功能减退、心房增大等因素有关[9]。随着年龄增长，房颤患者发生大面积脑梗死的风险上升，并且病死率上升明显，且为死亡的独立危险因素。

糖尿病也是脑血管病的基础疾病，糖尿病患者动脉硬化是脑梗死独立危险因素。张秋敏等[10]研究认为糖尿病能导致或加重脑梗死，已被多数学者认可，原因是升高的血糖使糖的有氧氧化被抑制，糖酵解加快，乳酸形成增加，这些可加剧脑组织缺血水肿，使脑功能衰竭更为严重。另有陈秋月等[11]回顾性研究72例大面积脑梗死患者的临床资料，发现死亡患者在入院早期Glu Ave水平明显高于存活患者，且随着Glu Ave的升高，并发症发生率、病死率均呈逐渐上升趋势一致。

本研究所选病例均为急性起病，大多数在安静及睡眠状态中发病。其病情特点有：①意识障碍发生率高，本研究中，多数病例组患者起病即出现意识障碍（66.67%），病例组Glasgow昏迷量表评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与梗死面积过大，脑组织缺血水肿，中线结构移位，脑干、网状上行激活系统或大脑皮层受损有关。并且其严重程度可作为早期初步判断预后的指标。②语言障碍发生率高，与大面积脑梗死后优势侧大脑半球语言中枢受损有关。本研究中19例患者出现语言障碍，失语患者发生率达79.17%。③双眼凝视麻痹发生较多，大多数由司眼球同相水平运动的皮质侧视中枢（额中回后部）病变时产生的凝视麻痹。顶叶深部及其与额叶联系纤维在眼球运动中也起重要作用。如大面积脑梗死波及位于外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构，也可造成双眼向病灶对侧共同偏视。双眼凝视麻痹的出现表示梗死范围较大。本研究中占58.33%。④全身状态差，合并其他系统功能紊乱发生较高。大面积脑梗死促使病情恶化的重要因素主要为脑水肿[12]。脑组织水肿使两侧大脑半球压力不平衡，中线结构移位形成脑疝，或刺激下丘脑-垂体系统，引起交感神经-肾上腺系统功能亢进，形成脑-内脏综合征，患者体温调节代谢内分泌等重要生理功能及生命活动紊乱，出现高血糖、高热、血压不稳及不同程度的心功能障碍，甚至导致心肌梗死，心律失常及水、电解质平衡失调[13]。本研究中发热 18例，空腹血糖异常13例，心电图异常19例，低钾血症患者 5例，高钾血症1例。

大面积脑梗死的诊断主要靠临床表现和影像学检查。超早期脑梗死由于时间尚短，头颅CT大部分表现正常或者仅有与此次发病无关的陈旧性病灶，容易影响疾病的正确诊断[14]。

超早期CT有一定阴性率[15]，有条件时要尽快安排行MRI检查。有研究表明：T2WI阳性率达68%，DWI诊断阳性率达100%[15]。DWI对超早期明确脑梗死病变范围，早期脑梗死有重要的临床价值。如MRI检查及DWI检查有困难，可复查头颅CT检查。这与本研究中典型病例发病6 h头颅CT检查未见脑梗死灶、发病72 h复查头颅CT检查提示左侧大脑半球大面积脑梗死，部分层面左侧脑室受压的影像相一致。因此，根据病情及时复查影像学检查对早期发现颅脑异常及其重要。6 h后出现血管源水肿，形成占位效应，可以出现脑肿胀、皮层与白质的界限模糊、沟回变浅、豆状核境界不清等间接证据[16]。本组患者经颅脑CT检查，12 h内发现大面积脑梗死3例，在24～72 h由复查头颅CT检查，发现大面积脑梗死8例。治疗方面：据有关文献，大面积脑梗死占缺血性中风的5%，病死率却高达50%～80%[17]，说明大面积脑梗死的生存风险极大，总体预后欠佳。

内科保守治疗脑梗死的方法主要有抗血小板聚集、降纤、溶栓、抗凝等，但在大面积脑梗死时，效果均不理想。一方面，严重脑水肿引起的脑疝是大面积脑梗死的主要死亡原因。另外，大面积脑梗死时会有出血性脑梗死的发生。

大面积脑梗死的溶栓、抗凝治疗说法不一。部分学者认为，溶栓开放了侧支循环，使部分血管再通和完全再通，降低了病残率和致死率。另有学者认为侧支循环的开放或是血流的再灌注则会进一步加重脑水肿使病情恶化，易引发出血性脑梗死的发生，大多数观点更倾向于后者。因此，慎用抗凝、溶拴治疗至关重要。另外，控制血糖、血压对出血性脑梗死有一定的现实意义。

大面积脑梗死患者脑水肿较严重，常引起脑疝，进而导致中枢性呼吸循环衰竭。早期诊断、足量联合应用脱水治疗是关键，同时必须注意维持水电解质平衡及肾功能，可提高生存率。有报道，去骨瓣减压术可逆转脑组织移位并降低颅内压，用于治疗大面积脑梗死能降低患者的病死率，由保守治疗的80%下降至33%[18]，但具体的治疗效果评定暂无多中心大样本证实。

本研究中病例组（入院时、出院时）神经功能缺损评分明显高于对照组，生活能力Barthel指数评分明显低于对照组，差异统计学意义（P<0.05）。表明大面积脑梗死患者与非大面积脑梗死比较，临床症状重，近期、远期预后均欠佳；年龄偏大，基础疾病及并发症较多者，在1周内死亡者较多。治疗后存活者均遗留不同程度的神经功能缺损体征，如偏瘫、失语、意识障碍等，其生活能力下降，生活质量下降。

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（收稿日期：2015-06-11）