外科手术治疗146例双侧结节性甲状腺肿的临床疗效研究

邱云+郑洪荣+韩春

[摘要] 目的 探讨双侧结节性甲状腺肿的手术方式及其疗效。 方法 选取我院收治的146例双侧结节性甲状腺肿患者，按照随机数字表法将患者随机分到A组（74例）和B组（72例），A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除，B组患者行双侧甲状腺次全切除，比较两组病患的术中出血量情况、手术时间，患者手术后进行为期6个月的随访，随访结束后比较两组病患并发症发生的概率、疾病复发率、术后替代治疗的剂量。 结果 行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组患者的术中出血量[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68 mL）]、手术时间[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67 min）]、并发症发生率（5.41% vs 12.50%）、复发率（6.76% vs 11.11%）、术后替代治疗的剂量[（131.76±38.17）μg/d vs （301.47±39.12） μg/d]均优于行双侧甲状腺次全切除术组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 在双侧结节性甲状腺肿中施行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，能有效减少术中出血量及手术时间，降低患者的复发率、并发症的发生率及术后替代治疗的剂量。

[关键词] 甲状腺肿；结节性；双侧；甲状腺次全切除

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0020-04

Clinical efficacy of surgical treatment on 146 cases of bilateral nodular goiter

QIU Yun1 ZHENG Hongrong1 HAN Chun2

1.Department of Oncological Surgery， the People's Hospital in Kecheng District of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China； 2.Department of Head and Neck Neoplasms Surgery， Zhejiang Province Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To explore surgical style of bilateral nodular goiter and its efficacy. Methods In our hospital， 146 patients with bilateral nodular goiter according to a random number table were randomly assigned to group A （74 patients） and group B（72 patients）， patients in group A underwent bilateral thyroid nodules by film cut+isthmus resection， group B patients underwent bilateral subtotal thyroidectomy， the blood loss and operation time were compared to the situation of the two groups of patients， after surgery for a period of six month follow-up， the probability of patient complications， disease recurrence rate， postoperative replacement therapy dose of the two groups were compared after follow-up. Results Bilateral thyroid nodules were membrane excision+blood loss isthmus resection group of patients[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68） mL， operation time[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67） min]， complications rate（5.41% vs 12.50%）， relapse rate（6.76% vs 11.11%）， postoperative replacement therapy dose[（131.76±38.17） μg/d vs（301.47±39.12） μg/d] were better than bilateral thyroidectomy resection group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of bilateral thyroid nodules in bilateral nodular goiter is film cut+isthmus resection， can effectively reduce blood loss and operation time， reduce the relapse rate， the incidence of complications and postoperative alternative therapeutic doses.

[Key words] Goiter nodular； Nodality； Bilateral； Subtotal thyroidectomy

双侧结节性甲状腺肿是临床上一种比较常见的甲状腺疾病，当前双侧结节性甲状腺肿的治疗方式仍以手术治疗为主，常见的手术方式是甲状腺次全切除术以及甲状腺大部切除术[1]。研究表明，双侧结节性甲状腺肿病患行手术治疗后，如果不对病灶进行彻底切除，很容易残留一些增生的微小结节和甲状腺组织[2]。而如果使用甲状腺素反馈抑制这些残留的组织，就很容易复发，并且加大了再次手术发生并发症的风险[3]。本研究旨在探讨双侧结节性甲状腺肿的手术方式，并结合术者的手术体会，为双侧结节性甲状腺肿的治疗提供一些理论参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年1月～2013年1月5年收治的双侧结节性甲状腺肿患者146例，包括男43例，女103例。年龄24～75岁，中位年龄46.8岁。结节<2 cm 97例，≥2 cm 49例。结节数<5枚116例，≥5枚30例。所有患者均经病理检查确认为双侧结节性甲状腺肿，手术后均进行为期6个月的随访。在手术前所有患者均接受甲状腺功能检查，若患者合并甲状腺功能亢进症则不予以纳入本研究。所有患者在手术前均签署手术知情同意书。在手术中及手术后所有患者均接受病理检查以及时发现甲状腺癌，若患者为甲状腺癌，则不予以纳入本研究。按照随机数字表法将患者随机分为A组和B组，A组74例，B组72例，A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除，B组患者行双侧甲状腺次全切除，两组患者的年龄、性别、结节大小、结节数等均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，具体方法如下：在术中首先对患者的甲状腺进行探查，以确认病灶。病灶确认后，首先将中静脉进行结扎，然后将上下极的血管进行游离，上下极的血管游离成功后对于腺体周围的血管则使用血管夹夹闭，在夹闭的过程中，每间隔10 min注意恢复一次血供。在上述操作后检查患者的生命体征，待患者的生命体征稳定后，将其峡部切除，同时从峡部的残端快速将甲状腺打开，并于患者的甲状腺被膜内迅速将切除其甲状腺结节，在进行结节的切除时注意尽量切除完全，以肉眼无明显的残留结节为准。结节切除完成后使用可吸收线以连续缝合的方式对残余的腺体进行准确缝合，注意缝合过程避免死腔的形成，此外，还要注意缝合时应避开甲状腺后被膜。缝合结束后以最快的速度将血管夹移除。B组患者行双侧甲状腺次全切除术，主要操作如下：首先将病患的甲状腺血管离断，离断后再将峡部切除，切除时避开背侧的腺体和包膜。患者手术后予以左甲状腺素片口服，开始剂量为每天50 g，嘱咐患者每月来院复查甲状腺功能，并根据患者的甲状腺功能情况调节左甲状腺素片的剂量，尽量将患者血清的促甲状腺激素水平控制在0.34 IU/L以下，一般2～3个月可调控到理想的水平，此时将该药物剂量水平继续维持1～2年。

1.3 观察指标

比较两组病患的术中出血量情况，患者手术后进行为期6个月的随访，随访结束后比较两组病患并发症发生的概率以及复发率。术后复发： 患者行CT及超声检查发现有甲状腺肿物存在。术后并发症包括 喉上神经损伤、喉返神经损伤、手足麻木、抽搐等。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中出血量、手术时间比较

行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术中出血量[（15.29±2.32）mL]明显少于行双侧甲状腺次全切除术组[（25.29±3.68）mL]，差异有统计学意义（t=12.18，P=0.02）。行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组患者的手术时间[（79.04±22.02）min]明显短于行双侧甲状腺次全切除术组的手术时间[（96.78±21.67）min]，差异有统计学意义（t=15.63，P=0.01）。

2.2 两组患者的并发症比较

行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者并发症发生率显著低于行双侧甲状腺次全切除术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的复发率比较

行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的复发率为6.76%（5/74），明显低于行双侧甲状腺次全切除术组11.11%（8/72），差异有统计学意义（χ2=15.65，P<0.01）。

2.4 两组患者术后替代治疗剂量比较

行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术后替代治疗剂量[（131.76±38.17）μg/d]明显小于行双侧甲状腺次全切除术组[（301.47±39.12）μg/d]，差异有统计学意义（t=22.31，P<0.01）。

3 讨论

近些年的研究表明，结节性甲状腺肿主要是由于甲状腺合成以及分泌过程中某些环节错误，引起甲状腺素水平的持续降低，从而垂体前叶受到反馈性地刺激，导致垂体前叶不断分泌促甲状腺激素，机体内不断增多的促甲状腺激素水平会对甲状腺造成刺激，从而引起甲状腺的代偿性肿大[4-6]。双侧结节性甲状腺肿是临床上常见的甲状腺疾病，当前治疗甲状腺肿仍以手术治疗为主，我国主要的手术方式是甲状腺次全切除术以及甲状腺大部切除术。双侧结节性甲状腺肿的特点是多发性病变，特别是一些病程比较长的病患，病变的结节几乎布满整个甲状腺。有研究表明，结节性甲状腺肿很可能演变为甲状腺功能亢进甚至发生恶变[7]。因此，虽然双侧结节性甲状腺肿是一种良性病变，但是如果不能彻底的将病灶切除，很容易有增生的甲状腺组织和微小结节残留。甲状腺激素不能对手术后残留的病变组织进行反馈抑制，最后导致术后的复发率增高。有研究认为，复发率与切除的范围有关[8]。Hermus AR、Colak T[9，10]等研究表明，甲状腺素抑制治疗并不能有效地预防结节性甲状腺肿术后复发，且一旦疾病复发需要再次进行手术时，易损伤甲状腺周围的组织和器官如喉神经和甲状旁腺等。研究表明[11]，次全切除术的复发率为4.0%～48.0%，如果患者第一次手术复发后再进行第2次手术，与第1次手术相比，患者发生并发症的概率会增加5～10倍。有研究表明，结节性甲状腺肿手术术后复发的原因有：①个体差异；②手术过程中结节切除得不够干净，术后发生假性复发；③手术中将过多的甲状腺组织切除，导致患者甲状腺功能减弱，进而刺激促甲状腺激素的不断分泌，导致甲状腺滤泡的增生，从而导致疾病的真性复发[12]。

传统的结节性甲状腺肿的手术方式是双侧甲状腺次全切除术，该术式保留了背侧的甲状腺组织，大小如拇指指腹大小，双侧甲状腺组织保留的总量约为6～9 g，这种术式有利于降低甲状旁腺组织损伤和喉返神经损伤的发生。而一旦术后发生复发，需要再次进行手术时还是要处理双侧的甲状腺组织，这对手术的技术要求更高，手术难度也更大[13]。对于传统术式的改进，有学者主张采用一侧全切除联合对侧次全切除术术式进行。由于结节性甲状腺肿病患甲状腺的一侧或两侧均被增生的甲状腺结节全部占据，仅有甲状腺峡部或上极以及锥状叶为正常的甲状腺组织，因此采用一侧全切除联合对侧次全切除术术式这种不规则的甲状腺次全切除术，同样的将正常甲状腺组织的总量保持在6～9 g左右，并且尽量将增生较多的一侧甲状腺组织多切除。

Cobin RH等[14]研究表明，结节性甲状腺肿手术复发最显著的原因有手术方式、患者的用药情况。因此本研究认为要预防术后结节的复发，可通过以下几个方式：①手术结束后应保证病患体内有充足的甲状腺素，以有效抑制体内TSH的分泌；②手术时应尽量的将肉眼可见的甲状腺结节进行彻底地清除，尽量不要残留过多的结节组织；③在彻底切除结节组织的前提下尽可能的多预留一些甲状腺组织；④保证足够的血供给残余的甲状腺。本研究采用双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，该术式的特点主要是术中进行间歇性的血供阻断，且术后立即恢复血供，只将结节切除，并保留尽量多正常的甲状腺组织，并且还保证残余甲状腺组织的足够血供。本研究中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组仅有5例（6.76%）出现结节复发，行双侧甲状腺次全切除术组有8例（11.11%）复发，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果表明，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的复发率显著低于行双侧甲状腺次全切除术患者。这主要与术中保证了甲状腺组织足够的血供以及结节性组织的充分切除有关。

结节性甲状腺肿的手术指征主要有预防癌变、避免继发性甲亢和解除压迫。手术方式有甲状腺全切除术、甲状腺近全切、甲状腺次全切及一侧全切+对侧部分切除[15]。如果手术过多的保留甲状腺组织，又没有仔细探查残余体时，很容易有结节残留，残留的结节是导致复发的重要因素。但这并不表示，甲状腺组织切除得越多越好，过多的切除甲状腺组织，会导致术后发生甲状腺功能的丧失或低下。此外，结节性甲状腺肿手术的过程很容易导致喉返神经、喉上神经的损伤，甚至还会出现甲状旁腺的误切，从而发生手术并发症[16]。与初次手术相比，复发的病患行二次手术发生并发症的概率会增加5～10倍。虽然甲状腺全切除术的复发率很低，且体内的甲状腺素可以以外源性甲状腺素替代，但是长期服用激素，会增加绝经后妇女发生房颤、心脏肥大和骨质疏松等的风险，因此临床上也较少使用甲状腺全切除术式[17]。因此要预防手术的复发，既要保证手术的彻底性，同时还要尽可能的合理的保留甲状腺功能[18]。本研究中，采用血管夹对甲状腺上下极血管进行暂时性夹闭，能有效地减少手术过程中的甲状腺出血量，使术者有充足的时间将甲状腺腺体切开，并将结节彻底地切除，且还能尽可能的保留适宜的正常甲状腺组织。且由于对血管暂时性夹闭后，出血量减少，手术视野也更加清晰，可以避免对甲状腺周围的阻止和器官如甲状旁腺、喉返神经的损伤，并且降低了由于盲目牵拉操作、挫夹等不当操作对喉返神经的损伤。手术中将下极血管保留，有利于支持甲状旁腺的血供，从而避免术后短时性手足抽搐、麻木的出现。本研究中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组仅有1例（1.35%）出现手足抽搐、麻木，行双侧甲状腺次全切除术组有2例（2.78%）出现手足抽搐、麻木，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果表明，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术能有效减少术后手足抽搐、麻木的发生。本研究中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术后替代治疗剂量明显小于行双侧甲状腺次全切除术组（P<0.05），结果表明，行行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者其术后预后良好，能有效减少患者术后替代治疗的剂量。

综上，在双侧结节性甲状腺肿中施行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，能有效减少术中出血量及手术时间，降低患者的复发率、并发症的发生率及术后替代治疗的剂量。

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（收稿日期：2015-04-27）