2011—2013年某医院住院患者抗菌药物使用情况分析

张 宁

2011年世界卫生日的主题是“抵御耐药性－－－今天不采取行动，明天将无药可用”，细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题。近年来，部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药菌，人类再次面临感染性疾病的威胁，因此促进抗菌药物的合理使用不容忽视。本文通过对某三级医院连续3年抗菌药物的用药情况进行回顾性分析，了解抗菌药物利用现状及用药趋势，初步分析该类药物使用的合理性，为临床安全、有效、经济地使用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从笔者所在医院住院部药品管理系统调取2011—2013年每年抗菌药物使用的相关出库数据。

1.2 方法 本文抗菌药物的范围包括全身作用的抗生素类和合成抗菌药物类，除外抗结核病药、抗真菌药以及含植物成分的抗菌药。

依据《新编药物学》将笔者所在医院使用的抗菌药物分为头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、非典型β－内酰胺类以及其他类七大类药物进行评价。非典型β内酰胺类包括碳青霉烯类如美罗培南以及单环β内酰胺类如氨曲南。由于青霉素类药物无论是结构和作用机制都和头孢菌素类药物相似，因此本文将青霉素类药物归类为头孢菌素类药物进行分析评价。

通过对各类抗菌药物的用药金额进行排序以及利用用药频度 （defined daily doses，DDDs） 和限定日费用（defined daily dose consumption，DDDc）等指标了解笔者所在医院抗菌药物应用情况，初步分析其临床使用的合理性。限定日剂量（defined daily dose，DDD）来源于卫生部抗菌药物临床应用监测网。DDDs＝某抗菌药物的消耗量／DDD值，DDDs越大，反映处方对该药的选择倾向性越大。DDDc＝某药销售总金额／DDDs，DDDc越大，表示该药的每日花费越多，患者的经济负担越重。

2 结 果

2.1 抗菌药物利用的总体情况 2011—2013年抗菌药物销售金额占药物销售总金额的比例呈逐年下降趋势（表1）。虽然2012年抗菌药物用药金额较2011年有大幅度提升，抗菌药物年增长率为30.50%，主要原因与2012年住院患者较2011年有明显增加有关，但是抗菌药物占总药物用药金额的比例却从2011年的19.07%降到了17.64%。

2012年医院人均抗菌药物费用较2011年有所升高，由518.07 元上升至 545.50 元，2013 年基本与 2012 年持平，明显低于北京、上海、广州、成都4个城市住院患者抗菌药物平均费用 970.70 元[1]。

2.2 抗菌药物金额构成及变化 由表2可见：①头孢菌素类药物用药金额比例是最大的，连续3年占全年抗菌药总金额比例均在60%以上，高于文献报道的52.9%[2]；②青霉素类药物由于其较高的过敏反应发生率，且不属于围术期抗菌药物预防推荐用药，另外药物品种相对较少，用药金额明显低于头孢菌素类药物；③非典型β－内酰胺类药物2012年用药金额占总用药金额的13.72%，2011年仅占7.43%，年增长率为141.14%，增长率最高，由2011年用药金额排名第3名上升到2012年的第2名；④2012年氟喹诺酮类药物用药金额较2011年也有大幅度提升，年增长率为53.37%，而2013年用药金额显著下降，较2012年下降58.12%，幅度最大；用药金额排名一直居第5位；⑤氨基糖苷类药物及大环内酯类药物整体用药量少，且用药金额所占比例连年下降，也从侧面反映了其临床地位的逐步下降；⑥其他类药物主要包括去甲万古霉素、磷霉素、林可霉素以及硝基咪唑类药物如甲硝唑等，2011～2013年该类药物的用药金额排名一直处于前 3位。

2.3 各年度用药金额排序前10名金额变化 从表3可见：①3年用药金额前10名药品共涉及14种药品，特殊使用级抗菌药物美罗培南均位于用药前10名内，2012～2013年跃居用药金额第3名，2012年用药金额年增长率265.54%，增长率最高；②头孢替安属二代头孢菌素类药物，抗菌谱广，用药金额逐年增加，连续3年居用药金额前三位；③头孢西丁属头孢霉素类抗菌药物，根据抗菌性能习惯上归属为二代头孢菌素类药物，但较二代头孢菌素抗菌谱更广，对多数厌氧菌也有抗菌作用，用药金额逐年增加，年增长率分别为129.57%、40.43%，由2011年的用药金额排序的第 3名跃至第1名；④2011年头孢孟多酯的用药金额排名第2位，临床应用广泛，但对于老年患者大剂量或长疗程用药容易出现消化道出血并发症，因此在2012年末取消了该药品的供应；⑤头孢哌酮他唑巴坦以及奥硝唑用药金额连续3年持续上涨，其中头孢哌酮他唑巴坦年增长率分别为14.28%、44.57%。

表 1 2011—2013年抗菌药物使用情况

2.4 各年度抗菌药物前10名DDDs排序及其DDDc 由表4可见，左氧氟沙星的DDDs排序由2011、2012年的第1名下降到第4名，反映处方对该药的选择倾向逐渐减弱；头孢曲松连续3年排名稳居第2名，说明该药在临床使用频度一直比较高；头孢西丁的DDDs排序由2011年的第7名上升到2013年的第1名，反映了该药品在临床的使用频度逐步增大；奥硝唑DDDs排序连续3年一直在前5名，反映该药在临床使用频度也一直比较高。整体来看，医院对左氧氟沙星、头孢菌素类药物、奥硝唑用药选择倾向性比较大。

由表4还可见，日均药费在200元以上的药品有头孢替安、头孢孟多，头孢哌酮他唑巴坦、头孢美唑，其中头孢替安日均费用在250元以上。头孢西丁的日均费用在150元左右； 头孢唑啉 3 年的日均药费分别为 19.61、41.42、6.85 元，2012年日均费用较高，考虑与2012年使用五水头孢唑啉较多的原因有关，每支 0.5 g价格 29.5元，头孢唑啉每支 0.5 g价格1.2～1.8元，价格相差较大；左氧氟沙星日均药费在21.87～25.48 元，费用较低，变化不大。

表 2 2011—2013年抗菌药物用药金额及构成

3 讨 论

2012年笔者所在医院非典型β内酰胺类药物用药金额增长较快，年增长率为141.14%，由表3可以看出主要与美罗培南用药金额增长迅速有关。根据抗菌药物分级管理规定，美罗培南属于特殊级使用抗菌药物，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，一般用于严重感染的治疗，其在临床中的使用受到严格限制，需要有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意才能使用[3]。美罗培南价格1支73.9元，价格没有变动，因此，虽然2012年的住院人数较2011年显著上升，但对于特殊使用级抗菌药物的用量影响不会太大，可能存在不合理应用的情况，存在滥用嫌疑。

表 3 2011—2013年用药金额居前10抗菌药物

表 4 2011—2013年抗菌药物DDDs前10名变化及其DDDc

根据国家卫生部抗菌药物分级管理规定，2012年头孢替安由非限制级使用抗菌药物调整为限制使用级抗菌药物，而头孢西丁一直为限制使用级抗菌药物，原因可能是虽然头孢西丁对革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定，但也易诱导产生头孢菌素酶（AmpC酶）[4]，因此，理论上讲头孢西丁与头孢替安的临床应用应受到一定限制，但是实际临床应用中这两个品种用药量却很大，连续3年稳居用药金额排名前3位，分析原因如下：①头孢菌素类药物由于抗菌谱广，抗菌活性强，不良反应相对较少，用药量居抗菌药物之首，其中二代头孢菌素常为经验性初始治疗的首选药物，而医院可选用的常供二代头孢菌素仅有头孢替安、头孢呋辛、头孢霉素类药物头孢西丁以及2012年底中断供应的头孢孟多4个品种，且头孢呋辛与头孢西丁、头孢替安相比，价格便宜2.0g／支，仅6.00元，日均费用低，医师选择倾向低，可能是其用量较小的原因之一；②外科围术期预防用药包括清洁手术多将二代头孢菌素作为首选，存在不合理用药现象，2012年头孢西丁用药金额排名跃至第1位，除与其具有广谱的抗菌作用有关外，相对较低的日均费用可能也是其用量逐渐上升的原因之一，如与同属二代头孢的头孢替安相比，2012年头孢替安日均药费274.12元，头孢西丁日均药费162.11元，相差100元左右。

头孢曲松属三代头孢菌素类抗菌药物，不仅抗菌谱广，且组织穿透力强、体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达有效抗菌浓度，另外该药体内消除半衰期长，1次／d给药即可，给药方便，也被推荐用于部分外科手术的围术期预防用药，且该药价格便宜，日均药费不足10元，该药的DDDs连续3年稳居第二，说明临床医师在选药时倾向选择价格比较便宜且性价比高的药品。

氟喹诺酮类属人工合成抗菌药物，抗菌谱广，对非典型病原体也有抗菌作用，另外组织穿透力强，体内分布广，属于浓度型抗菌药物，多数药物1次／d给药即可，给药方便。虽然氟喹诺酮类药物有诸多优势，但是随着临床的广泛使用和滥用，细菌对喹诺酮类药物的耐药情况越来越严重。目前，喹诺酮类药物已经不允许作为除泌尿生殖道以外围术期感染的预防用药，经验性抗感染治疗仅可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、尿路感染，其他感染性疾病的治疗要在病情和条件的许可下，逐步参照病原菌药敏试验结果和本地区细菌耐药的情况选用该类药物。另外，喹诺酮类药物较多的药物不良反应，如中枢神经系统异常、致软骨损害、光毒性等，限制了其在临床的进一步应用，至2013年，笔者所在医院氟喹诺酮类药物常供品种仅有左氧氟沙星及环丙沙星。相对来说，左氧氟沙星是从药效学、安全性、耐药性和价格等方面综合优势最高的药物，而左氧氟沙星也是笔者所在医院氟喹诺酮类用药频度最高的药物。左氧氟沙星日均费用不足30元，与头孢替安、头孢西丁相比，明显较低，该药DDDs连续2年居第一位，说明临床医师更倾向选择价格便宜的药品，但也可能存在如不能严控用药指征等不合理用药情况。

根据笔者所在医院抗菌药物分级管理规定，头孢哌酮舒巴坦属限制级使用抗菌药物，头孢哌酮他唑巴坦2012年由特殊使用级调整为限制级使用抗菌药物，DDDs排名由2011年的前10名之外，分别上升至2013年第5名与第8名，说明该类药物在临床的使用频度逐步增加，原因之一可能与三代头孢菌素供应品种较前减少有关，但同时也应警惕是否有不合理用药现象存在。

奥硝唑属硝基呋喃类合成抗菌药物，对厌氧菌及滴虫等病原微生物有抗菌作用，抗菌谱窄，一般仅作为盆腔、腹腔感染的联合用药之一，使其在临床中的应用受到一定限制，该药日均费用80元左右，费用居中，但是该药总用药金额以及DDDs连续3年均在前五名，从侧面反映出存在滥用可能。综上所述，目前笔者所在医院抗菌药物的应用存在一定的不合理情况，从而加重细菌耐药性，增加不良反应的发生率和患者不必要的经济负担。在今后的工作中应全面、多方位加强对抗菌药物的管理规范，加强行政监督力度，规范医师对抗感染药物的应用，提高抗菌药物的合理应用水平，发挥抗菌药物的治疗效果，降低耐药性的发生[5]。

[1] 井春梅，肖爱丽，鄢 琳，等.我国四城市抗菌药物使用调研与分析[J].中国药物警戒，2011，8（4）：216－219.

[2] 全国合理用药监测办公室.全身用抗菌药物的临床应用监测[J].中国执业药师，2011，8（4）：18－19.

[3] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[4] LautenbachE，Patel JB，Bilker WB，et al.Extended－spectrum beta－lactamase－producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae：risk factors for infection and impact of resistance on outcomes[J].Clin Infect Dis，2001，32（8）：1162－1171.

[5] 宋文霞，张庆尚，王振英，等.某市医疗机构抗菌药物使用情况调查分析[J].现代医院，2013，13（12）：68－69.