2013—2016年我院主要革兰阴性菌对头孢西丁的耐药性分析

邱刚 沈明 张林祥 朱海英 赵颖斐 宋美琳

头孢西丁是由美国默沙东公司研发的头霉素类抗菌药物。头孢西丁钠由于在β-内酰胺环7号位上引入α-甲氧基，使其对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所引起抗菌药物失活起到了重要保护作用，其抗菌谱广，对革兰阳性、阴性需氧及厌氧致病菌均有抗菌活性。随着抗菌药物的大量应用，多重耐药菌不断出现，具有耐超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）特点的头霉素类药物重新被临床所重视。笔者对我院2013—2016年头孢西丁的临床使用分布情况及临床分离的革兰阴性菌耐药性进行分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从我院合理用药软件导出2013-2016年各科室住院患者抗菌药物使用数据，包括抗菌药物名称、规格、消耗量、销售金额、用药频度和同期收治患者住院人/天数等。菌株分离自2013—2016年临床收集的各种标本，包括血液及骨髓、中段尿、痰液、脑脊液、分泌物、咽拭子等。

1.2 方法 采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）方法，DDD值依据《新编药物学》第17版和《中国药典》（2015年版）及药品说明书取其主要适应证剂量确定。用药频度（DDDs）=某药品的年消耗总量/相应的DDD值，其值越大，说明使用频率越高，选择倾向性越强。

1.3 药敏试验及培养基 按卫生部《全国临床检验操作规程》进行，菌种鉴定及药敏试验采用ATB自动微生物鉴定及药敏试验分析系统，药敏试验采用K-B纸片琼脂扩散法。ESBLs确定根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的双纸片协同试验，使用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸确证试验确认。

2 结果

2.1 2013—2016年我院头孢西丁使用分布情况统计2014年我院头孢西丁用量较上一年突增58.73%，之后2年使用量持续下降。普外科使用量近3年下降明显，妇产科用量总体呈上升趋势，两者占全院头孢西丁总使用量的81.88%以上。见表1。

表1 2013—2016年该院头孢西丁使用分布情况统计（DDDs）

2.2 2013—2016年普外科头孢西丁使用情况统计2013—2016年普外科头孢西丁使用量占科室抗菌药物总使用量的7.97%～24.51%，2014年较2013年用量增加了52.58%，之后2年又连续下降，见表2。根据合理用药软件导出的数据查找原因，发现后2年第3代头孢类药物（加酶抑制剂）以及甲硝唑使用量相应明显增加。

表2 2013—2016年普外科头孢西丁使用情况统计

2.3 2013—2016年妇产科头孢西丁使用情况统计2013—2016年妇产科头孢西丁使用量占科室抗菌药物总使用量的19.01%～38.44%。头孢西丁使用量在科室抗菌药物总使用量的占比逐年升高，说明临床医师在选用抗菌药物时优先考虑选用头孢西丁。见表3。

表3 2013—2016年妇产科头孢西丁使用情况统计

2.4 2013—2016年分离的主要革兰阴性菌对头孢西丁的耐药性统计 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢西丁耐药率较高（94.80%～98.51%），大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢西丁敏感性较高（2.29%～16.30%）。但2014年较2013年耐药率及耐药株数明显上升。见表4。

表4 2013—2016年分离的主要革兰阴性菌对头孢西丁的耐药性统计

3 讨论

本研究发现，近几年我院普外科与妇产科头孢西丁使用量占全院头孢西丁总使用量的81.88%以上，这与头孢西丁具有抗菌谱广、对β-内酰胺酶稳定且兼有抗厌氧菌作用的特点以及科室、手术部位细菌分布有关。普外科2015年第3代头孢类药物头孢地嗪和头孢噻肟使用量相应的增加明显以及2016年头孢噻肟和头孢哌酮舒巴坦用量上升明显，说明临床医师已倾向于选用起点高的广谱抗菌药物。有文献报道，第三代头孢菌素的广泛使用和滥用，是导致产ESBLs菌株增多的重要原因[1-3]。有调查发现，该院2013—2015年在普外科患者伤口分泌物中产ESBLs大肠埃希菌检出率逐年上升（29.28%～34.97%）[4]，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》指出，头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感染的疗效未经证实，从而导致普外科近几年将头孢西丁作为次选药物，这可能是头孢西丁使用量近3年下降明显的原因之一。

本研究发现，妇产科头孢西丁使用量在科室抗菌药物总使用量的占比逐年升高，说明妇产科临床医师在选用抗菌药物时优先考虑选用头孢西丁。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》头孢西丁作为妇科子宫切除术围术期预防用药，可能是导致妇科使用量上升的原因之一，但在实际用药医嘱中发现部分病历存在头孢西丁与甲硝唑等抗厌氧菌药物合并使用，其中抗厌氧菌谱重叠。故在使用过程中应严格掌握抗菌药物使用指征，避免无指征用药。同时加强对头孢西丁合理使用的监测与评估，从而减少不合理使用的情况。

本研究中铜绿假单胞菌对头孢西丁的耐药率在97%以上，因其本身具有AmpR基因，该基因低水平表达可以产生少量头孢菌素（AmpC）-β内酰胺酶；当暴露于头孢菌素类药物时，AmpR基因激活，高产AmpC酶。AmpC酶可由染色体或质粒介导，产AmpC酶的细菌通常只对第四代头孢菌素和碳青霉烯类药物敏感[5]。鲍曼不动杆菌对头孢西丁的耐药率在94%以上，其对β-内酰胺酶耐药机制较为复杂，涉及到产ESBLs、产金属-β-内酰胺酶、产AmpC酶和产苯唑西林酶等[6]。曹小利等[7]对头孢西丁不敏感肺炎克雷伯杆菌进行研究发现，对头孢西丁不敏感肺炎克雷伯杆菌大多产ESBLs酶和肺炎克雷伯杆菌碳青霉烯酶（KPC酶），并伴有AmpC酶的流行。产AmpC酶菌，在持续使用头孢西丁治疗过程中，肠杆菌科细菌AmpC酶的耐药性逐渐增高，头孢西丁对肠杆菌科细菌AmpC酶感染的抑菌作用逐渐减弱，有必要针对肠杆菌科细菌AmpC酶感染的耐药性进行深入研究和分析，为肠杆菌科细菌AmpC酶感染患者选择合适的抗菌药物治疗[8-10]。因此，临床应加强对头孢西丁合理应用的管理，产生AmpC酶是细菌对头孢西丁耐药的一个重要原因，且产AmpC酶菌可作为一个潜在的传播源，应加强对产AmpC酶株的检测和监测，有助于临床合理选用抗菌药物。

综上所述，我院分离的4种主要革兰阴性菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢西丁高度耐药，而大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌目前对头孢西丁仍然较为敏感。对头孢西丁耐药可能提示细菌高产AmpC酶，或同时产ESBLs和AmpC酶[11]。虽然AmpC酶被认为是革兰阴性菌尤其是肠杆菌科细菌产生耐药的重要机制，但随着更深入的研究发现膜通透性降低、泵外排作用和青霉素结合蛋白的改变等机制在细菌产生耐药过程中也起着至关重要的作用，同时也正是存在各种机制的协同作用导致了耐药现象更为严重[12]。由于本次研究未能对耐头孢西丁菌株作进一步产AmpC酶菌的检测及耐药性研究，以致于未能得到相关数据来证实，在今后的研究中将对此作进一步的研究。