未足月胎膜早破孕周及期待期对妊娠结局的影响

程炜等

[摘要] 目的 分析不同孕周发生的未足月胎膜早破及其期待期对妊娠结局的影响。 方法 对2010年1月～2015年4月在我院住院分娩的322例（28～36+6周）PPROM临床病例资料进行分析。按PPROM发生时孕周分成两组：①孕28～33+6周；②孕34～36+6周。根据期待期是否达到48 h，两组再各分为两个组，分别对比两组不同期待期与妊娠结局的关系。 结果 孕28～33+6周PPROM组发生绒毛膜炎、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征均高于孕34～36+6周PPROM组；孕34～36+6周PPROM孕妇，期待期超过48 h组发生绒毛膜炎、产后出血、新生儿感染的比例明显高于期待期在48 h内组。孕28～33+6周PPROM孕妇，期待期超过48 h组发生胎儿窘迫、新生儿窒息均低于期待期在48 h内组；并未增加母儿其他不良反应发生。 结论 对孕28～33+6周PPROM 可采取促胎肺成熟、抑制宫缩和预防感染处理，尽可能延长期待期48 h以上或34周后终止妊娠；对孕34～36+6周PPROM应尽快终止妊娠。

[关键词] 未足月胎膜早破；期待期；妊娠结局

[中图分类号] R714.433 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0054-03

Effets of gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes

CHENG Wei SUN Yanhua MI Xin

Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Shunyi Women and Children's Health Care Center，Beijing 101300，China

[Abstract] Objective To explore the effects of different gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes. Methods All 322 cases of PPROM （28-36+6 weeks） hospitalized from January 2010 to April 2015 were retrospective studied. All cases were divided into two groups by gestational weeks：（1）28-33+6 gestational weeks；（2）34-36+6 gestational weeks； each group was further divided into two subgroups by latency， the analysis on the relationship between pregnant weeks，latency and maternal-neonatal outcome was conducted. Results The incidences of chorioamnionitis，fetal distress and NRDS in 28-33+6 weeks group were significantly higher than which in 34-33+6 weeks group. In 34-36+6 weeks of PPROM， the incidences of chorioamnionitis，postpartum hemorrhage and neonatal infection were higher in latency over 48 h group than latency within 48 h group. In 28-33+6 group， the incidences of fetal distress and neonatal asphyxia were lower in group of latency over 48 h than which in group of latency within 48 h. There was no difference of other maternal-neonatal complication incidence between the different latency. Conclusion The suitable measures to treat PPROM of 28-33+6 gestational weeks are uterine contraction inhibition， fetal lung maturation promotion， infection prevention， extending lantency over 48 h or terminating pregnancy after 34 gestational weeks. To the patients with PPROM at 34-36+6 gestational weeks，the termination of pregnance promptly is the suitable measure to treat.

[Key words] Preterm premature rupture of the membranes；Latency；Pregnancy outcome

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠未满37周临产前胎膜破裂[1]。PPROM可导致早产、宫内感染等一系列严重并发症，近年越来越受到学者们的关注。破膜发生时的孕周及期待期的长短对妊娠结局的影响至关重要[2]。因此需针对PPROM发生时的具体情况，采取相应的治疗措施，适当延长孕周并适时终止妊娠。本文对我院住院的322例PPROM进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅2010年1月～2015年4月我院产科住院的PPROM、无其他产科合并症的孕产妇共322例（孕28～36+6周），年龄18～42岁，平均26岁。孕周28～36+6周，平均35+3周，排除妊娠期高血压相关疾病、妊娠期糖尿病、胎位异常、骨盆异常、剖宫产史妊娠、多胎妊娠、妊娠合并内科疾病等。

1.2 分组

按照孕周分为两组：孕28～33+6周51例，孕34～36+6周271例。两组的年龄及产次均无明显统计学差异。孕28～33+6周孕妇中期待期在48 h内11例、期待期超过48 h 40例；孕34～36+6周孕妇中期待期在48 h内200例、期待期超过48 h 71例。

1.3 治疗方法

入院后绝对卧床休息，碘伏擦洗会阴，保持会阴清洁，监测体温、血常规、CRP，了解有无感染征象，监测胎心监护、彩超。孕28～33+6周患者应用糖皮质激素和宫缩抑制剂；有感染征象立即应用抗生素；无感染征象而期待期≥12 h者亦给予抗生素。严密监测孕妇体温、胎心率、羊水性状、血常规、C反应蛋白等指标，适时终止妊娠。

1.4 诊断标准

（1）羊膜腔感染的临床诊断标准[3]：孕妇发热体温>38℃，同时具备以下表现中的两项即可诊断：①孕妇心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宫易激惹；④羊水异味；⑤孕妇WBC>15×109/L，CRP>15；（2）胎儿宫内窘迫的诊断标准：胎心率异常，同时伴羊水粪染或胎心监护出现重度变异减速或晚期减速，满足其中一项即可；（3）新生儿败血症的诊断标准：新生儿血及脑脊液细菌培养阳性。

1.5 观察指标

发生PPROM时孕周、保守治疗期（胎膜破裂到临产时间）、分娩方式（计算剖宫产率）、羊膜腔感染（孕妇体温大于38℃、白细胞计数>15×109/L）、新生儿感染、胎儿窘迫、新生儿窒息、黄疸等，并对各组间的母儿并发症情况进行分析。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验及精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕周发生PPROM对母婴的影响

孕28～33+6周PPROM组发生绒毛膜炎、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合症均高于孕34～36+6周PPROM组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间剖宫产率、产后出血、胎盘早剥、新生儿感染、新生儿黄疸等指标无明显统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 不同期待期对母婴的影响

孕34～36+6周PPROM孕妇，期待期超过48 h组发生绒毛膜炎、产后出血、新生儿感染的比例明显高于期待期在48 h内组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组之间的剖宫产率、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸等指标无统计学差异（P>0.05）。见表2。

孕28～33+6周PPROM孕妇，期待期超过48 h组发生胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫均低于期待期在48 h内组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组之间的剖宫产、绒毛膜炎、胎盘早剥、产后出血、新生儿感染、新生儿黄疸等指标无统计学差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

未足月胎膜早破发生率为2%～3.5%[1]，近年报告有逐年上升趋势。郭战坤等[4]多中心研究分析北京地区早产发生现状后，认为PPROM已成为早产的首位原因，为42.6%，其中医源性早产35.8%，自发性早产25.6%。PPROM继发早产后，常并发母体生殖道感染、早产儿相关并发症等，严重影响母婴预后[5]。发生PPROM时的孕周及其期待期长短对母婴的结局起着至关重要的作用，目前PPROM 的临床处理尚无统一指南[6]。多数文献认为临床对于PPROM患者的处理需按照破膜时孕周不同作个体化选择[7，8]。

对于孕34～36+6周PPROM组患者，由于近足月胎儿早产后发生早产儿相关并发症的风险相对较低，因此积极终止妊娠更有利于减少宫腔感染的发生[9]；而且孕34～36+6周已接近足月者，90%以上胎儿肺已经成熟，新生儿发生NRDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，所以不宜继续保胎处理；虽然从新生儿感染的数据方面目前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等继发的新生儿不良结局，从而降低母儿风险[10-12]。在本研究中，孕34～36+6周PPROM患者给予期待治疗延长期待期并没有明显改善妊娠及早产儿结局，却增加了产后出血、母儿感染的发生率，延长期待期并未显著改善母婴结局，因此积极终止妊娠对减少母儿感染的风险更加有利。

对于孕28～33+6周PPROM组患者，由于孕龄小，发生母儿并发症的几率高，因此对于此组患者的临床处理更需谨慎，也越来越受关注。小于孕34周PPROM究竟何时终止妊娠，现国内外尚未达成共识。Simhan等[13]研究认为延长妊娠孕周，可以减少早产儿相关合并症的发病率，但增加绒毛膜羊膜炎等感染并发症的发生，因此必须平衡期待治疗的利弊，认为达32周可考虑终止妊娠。在我国各地区的早产儿医疗水平差异悬殊，所以应充分考虑当地新生儿科水平，权衡期待治疗与早产感染风险，合理选择终止妊娠时机。国内多数研究建议若无法明确胎肺是否成熟，应给予糖皮质激素和抗生素治疗，尽量期待治疗至48 h以上，或妊娠34周后终止妊娠[1，8，14]。

在本研究中，孕28～33+6周PPROM组比孕34～36+6周PPROM组更容易发生绒毛膜炎、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征；而剖宫产率、产后出血、胎盘早剥、新生儿感染、新生儿黄疸的发生无显著差异。进一步分析期待期与妊娠结局的关系发现，通过宫缩抑制剂的使用，在孕28～36+6周PPROM患者中延长期待期超过48 h、充分接受了促胎肺成熟治疗后，发生胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征的概率有所下降，并且由于抗生素的及时应用，并未显著增加绒毛膜炎及产后出血、胎盘早剥等不良反应的发生。因此对于孕28～33+6周PPROM组患者适当使用宫缩抑制剂延长孕周、给予糖皮质激素促胎肺成熟、抗生素预防控制感染对母婴结局是有利的[6，8，15，16]，尽可能延长期待期以充分促胎肺成熟会对改善新生儿的预后有所帮助。

我院对于小孕周PPROM患者终止妊娠时机的选择非常慎重，所有病例均在严密监护下积极促胎肺成熟、预防控制感染、抑制子宫收缩，尽力延长孕周，增加早产儿存活率。经治疗后期待期超过48 h以上的比例达78.4%，最长期待期达33 d，孕周达36周后终止妊娠，患者及新生儿结局满意，为以后的临床工作积累了宝贵的经验。

综上所述，对于PPROM患者应根据发生PPROM时的孕周采取不同治疗措施。孕28～33+6周PPROM应充分抑宫缩治疗、促胎肺成熟、预防控制感染，尽量延长孕周，提高早产儿的生存能力；而孕34～36+6周PPROM患者则应积极终止妊娠、降低母婴感染风险。

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（收稿日期：2015-06-16）