从痰瘀互结型眩晕案例探讨张伯礼教授治疗经验*

孙　飞，杜武勋，马　妍，江　丰，崔远武，鞠　静（.天津中医药大学，天津30093；.天津中医药大学第二附属医院，天津30050）

专家论坛

从痰瘀互结型眩晕案例探讨张伯礼教授治疗经验*

孙飞1，杜武勋2，马妍1，江丰1，崔远武2，鞠静1
（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

简介：

张伯礼（1948-），男，教授，中国工程院院士，中国中医科学院院长，天津中医药大学校长，科技部“重大新药创制”科技重大专项技术副总师，第十届国家药典委员会执委兼中医专业委员会主任委员，中国中西医结合学会副会长，中华中医药学会副会长，中华预防医学会副会长，教育部高等学校中医学教学指导委员会主任委员，世界中医药学会联合会教育指导委员会会长，多年来承担国家级科研项目40余项，获国家科技奖励7项，省部级科技奖励20余项，发表论文200余篇，培养毕业博、硕士200余名，指导的3篇博士论文获全国百篇优秀博士论文，曾获全国优秀共产党员，国家科技计划组织管理突出贡献奖、全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国优秀科技工作者、有突出贡献中青年专家等荣誉称号。

眩晕病是临床常见病、多发病，治疗痰瘀互结型眩晕时单纯祛痰一法往往难以奏效，张伯礼教授对痰瘀互结型眩晕的治疗见解独到，他认为痰瘀互结型眩晕的发病与“痰湿”之邪关系密切，是湿邪弥漫致血行“瘀滞”的状态引发眩晕发作，在祛除痰湿的同时往往兼以活血、清热等将有助于提高临床疗效。

眩晕；痰瘀互结；张伯礼

张伯礼教授长期从事心脑血管疾病临床与研究工作，他发扬仲景“血不利则为水”之旨，提出：“水不行亦可为瘀”之“痰瘀互生、相害、互伍”观点［1-3］。笔者有幸跟随张伯礼教授学习，现结合老师临床诊治痰瘀互结型眩晕1例，将老师“痰瘀学说”理论的学习感受梳理如下。

1　病历摘要

患者男性，43岁，2014年7月17日就诊。

主诉：头晕伴头痛3年，加重6个月。

现病史：患者3年前始发头晕，伴有头痛，前额胀痛明显，于附近社区医院就诊：测心率72次/分，血压130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），血脂总胆固醇（TC）8.19 mmol/L，甘油三酯（TG）10.68 mmol/L，社区医生予“阿托伐他汀钙20 mg，每晚1次”口服治疗，3个月后头晕、头痛症状轻度缓解，后继续服药。2014年1月份患者觉头晕加重，前额胀痛，于社区医院复诊，测心率76次/分，血压134/86 mmHg，血脂TC 8.86 mmol/L，TG13.02 mmol/L，予“瑞舒伐他汀钙片10 mg每晚1次；阿昔莫司0.25 g，每日2次”口服，并加服中药汤药治疗，头晕及头痛症状有所缓解，但时有反复。遂于张伯礼教授门诊就诊，就诊时症见：体壮满，头晕，头胀如裹，前额胀痛，纳可，便秘，2～3日一行，小便调，夜寐安，舌质暗，苔黄腻少津，脉沉弦。

既往史：高血压病史5年，最高达160/100mmHg，未予系统治疗，近期血压控制在140/90 mmHg左右；高脂血症病史3年，7月9日血脂：TC3.57mmol/L，TG3.81 mmol/L；否认冠心病、糖尿病史。

个人史：饮食无节制，吸烟15年，每日1包。

家族史：母亲高脂血症、高血压病史。

处方：钩藤30 g（后下），牛膝15 g，野菊花15 g，夏枯草15 g，槐米15 g，黄芩20 g，麻仁15 g，生大黄10 g，丹参30 g，泽泻20 g，海藻30 g，昆布30 g，生牡蛎20 g，14剂，一剂药水煎3次，分4次，两日服；嘱患者控制饮食，少食肥甘，多食用海带，戒烟酒。

8月14日复诊：诉眩晕头胀、前额痛较前好转，大便畅，察舌苔白，始有津泽，减大黄半量，野菊花改为菊花，加茯苓。查血脂示：TC3.24 mmol/L，TG 2.08 mmol/L，稍作加减，继服前方14剂，症状消失，继服前方月余，查TC、TG降至正常范围。因系家族性高脂血症，嘱其坚持控制饮食，增强运动，定期复查等。

2　讨论

眩晕是中医临床常见疾病，多涉及西医脑血管疾病、高血压病、颈椎疾病，本患者近期血压平稳，但合并高脂血症。中医多认为眩晕系痰湿上蒙清窍所致，如《丹溪心法·头眩》中所言：“无痰不作眩”。吴瑭云痰湿之邪：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之亦汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”结合其便秘、舌质暗，苔黄腻少津表现，可知患者热盛兼夹瘀血热盛，《丹溪心法·火》亦有言：“气有余便是火。”痰瘀胶结导致气机郁滞不畅，内生火热，反而煎灼津夜，痰瘀之证更甚。此患者，经治疗，血脂虽降，但症状不减，或因于此。

该患者头晕，临床辨病属眩晕范畴，西医诊断当为血管性眩晕，临床颇为常见。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十而阴气自半矣。”患者四十有余，脏腑之气亏虚，过食肥甘，脾胃运化失司，痰湿内生，痰随热升，上达脑窍，着而不降，阻遏清阳，则头晕头痛，头胀如裹，久则阻碍气血运行，而致瘀滞，“水不行亦可为瘀也”，故舌暗面垢，头重着而晕，痰瘀互结之患成。张伯礼教授临床观察到舌紫暗苔腻的患者居多，单纯活血化瘀或者化痰利湿病情难以改善，张仲景言：“血不利则为水。”张伯礼教授认为认为“水不行亦可为瘀”，痰瘀胶着，恶性循环，痰瘀久滞又易化生内热，热更助痰瘀胶结，该患者亦属此类；若舌苔白腻者则有痰随寒化之嫌，治疗时除活血外要注意温化寒痰。该患者的治疗则应当从化痰、活血及清热3方面同时进行。

方中重用钩藤，其味甘性凉，《本草纲目》云其可主“大人头旋目眩，平肝风”，牛膝味酸苦而收降，可引火下行，味甘而补肝肾，两者相伍为君；野菊花、夏枯草辛散苦降而性寒，皆入肝经，两药相须为臣，助君药清热平肝；黄芩苦寒，《本草化义》言槐米“味苦，苦能直下，且味厚而沉”，与黄芩共清泻肺肠表里之热，与夏枯草、野菊花齐清肝热所致眩晕、头胀头痛；麻仁甘平而润，大黄苦寒泻火，荡涤肠胃，通腑泄热以助消瘀痰；丹参味苦而微寒，《神农本草经》记载其有“破癥除瘕”之力，此处用其化瘀之力而助消痰，泽泻味甘淡渗，两者相伍，痰瘀同治［1］。方中最具特色的是习其师阮士怡国医大师之经验［4-8］，重用海藻、昆布，《神农本草经》与《名医别录》均言其可治瘿瘤之结气，此处巧借其软坚散结之功，再配合生牡蛎，为一妙用［2］，三者均为海中生物，取其味咸性寒，下潜入肝肾，再加夏枯草散结之效，四药共破痰瘀之交结。全方共奏清肝泻火、活血消痰之效。海产品、海带，也具有良好的化浊排毒，调节血脂的作用［5］。

3　总结

中医药对高脂血症治疗积累较多经验，但由于目前高脂血症的辨证分型以及治疗方案尚无统一标准，故医家多依据自身经验予以治疗，张伯礼教授在总结前人经验的基础上，结合患者临床症状，在治疗高脂血症合并血管性眩晕时，重在治眩晕，解决患者之所苦，高脂血症治在其中，主次须分清，他强调“治其所苦，病亦释然”。从热、痰角度辅以祛瘀，运用咸寒软坚散结之品更具匠心，即便使用小计量药剂亦可事半功倍，临床疗效更可佐证“痰瘀互结”，顽痰须分清孰轻孰重，清化软消，守方治之，亦即张老师所云“契治”之意。

［1］张晗，康立源，张伯礼.心脑血管疾病痰瘀互结证述析［J］.天津中医药，2009，26（2）:172-174.

［2］李彬，毛静远，江丰，等.张伯礼治疗冠心病痰瘀互结证对药应用举隅［J］.中医杂志，2013，54（11）:910-912.

［3］马妍，江丰，崔远武，等.张伯礼治疗心悸经验［J］.中医杂志，2014，55（12）:1003-1006.

［4］范英昌，祝炳华，阮士怡.“益肾健脾，涤痰散结”法对大鼠心血管系统影响的实验研究［J］.老年学杂志，1993，13（1）:43-45.

［5］张军平，许颖智，李明，等.补肾抗衰片对动脉粥样硬化氧化应激状态的干预［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15（4）:279-281.

［6］高宇，张军平，阮士怡.阮士怡教授治疗冠心病临证经验［J］.天津中医药，2011，28（1）:5-6.

［7］任淑女，张军平，阮士怡.阮士怡教授临证特色浅析并验案三则［J］.中华中医药杂志，2013，28（3）:714-717.

［8］徐新颖，于竹芹，帅莉，等.海带对实验性高脂血症大鼠血脂水平的调节作用机制［J］.中华中医药杂志，2011，26（2）:384-387.

（本文编辑：张震之，于春泉）

Sharing the therapeutic experience of Professor ZHANG Bo-li based on a case of vertigo disease with phlegm and blood stagnation syndrome

SUN Fei1，DU Wu-xun2，MA Yan1，JIANG Feng1，CUI Yuan-wu2，JU Jing1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Vertigo is the clinical common and frequently occurring disease，which is difficult to treat vertigo with phlegm and blood stagnation only by expelling phlegm.Professor ZHANG Bo-li has his own ideas and therapeutic experience in curing it，especially on vertigo with phlegm and blood stagnation syndrome.Professor ZHANG Bo-li thinks that the attack of vertigo with phlegm and blood stagnation has close relationship with phlegm-damp which produces the state of blood stagnation firstly and then leads to vertigo.It will contribute to clinical effect of invigorating blood circulation and clearing heat during expelling phlegm.

vertigo；phlegm and blood stagnation；ZHANG Bo-li

R441.2

A

1672-1519（2015）05-0257-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.01

“张伯礼全国名老中医药专家传承工作室”项目。

孙飞（1990-），男，2013级七年制硕士研究生，中医学专业，主要研究方向为心血管内科。

杜武勋，E-mail：cnduwux@163.com。

（2015-01-20）