早期机械通气治疗急性左心衰竭肺水肿的效果观察

李洪晓+++吴细英

[摘要] 目的 探讨早期机械通气治疗急性左心衰竭肺水肿的效果。 方法 选取本院2010年1月～2014年1月收治的急性200例左心衰竭肺水肿患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，各100例。对照组给予常规治疗，观察组在对照组的基础上给予早期机械通气治疗。比较两组治疗前后的总有效率、呼吸频率、动脉血气指标、左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）。 结果 观察组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的RR、PaCO2水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的SaO2、PaO2水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的RR、PaCO2水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的SaO2、PaO2水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的LVEF、SV、CO、CI水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在常规治疗的基础上采用早期机械通气治疗急性左心衰竭肺水肿短期效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 早期机械通气；急性肺水肿；急性左心衰竭

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0038-03

急性左心衰竭是由于急性心脏病变引起左心射血功能急速下降，导致肺循环压力急剧升高，出现以急性肺水肿为特征的病理生理综合征。急性肺水肿是一种内科急症，其特征是严重的肺充血，可伴有组织灌注不良的表现，若不及时诊治，死亡率很高。其治疗的重点是改善呼吸及恢复血流动力学平衡。在常规治疗效果不明显时，及时行气管插管呼吸机控制呼吸，可有效提高救治成功率。本病可诱发患者脑、肾等重要器官发生严重灌注不足，其抢救效果直接决定着患者的死亡率。本研究选取本科的急性左心衰竭肺水肿患者作为研究对象，给予早期机械通气治疗，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月～2014年1月重症监护病房收治的200例急性左心衰竭肺水肿患者作为研究对象，所有患者均符合第七版《内科学》中的急性左心衰竭诊断标准。其中男性109例，女性91例；年龄42～86岁，平均（66.28±12.7）岁；基础病：冠心病100例（急性心肌梗死14例），高血压病心肌损害56例，风湿性心脏病24例，扩张型心肌病6例，急性病毒性心肌炎6例，有机磷中毒2例，糖尿病6例。入院时有端坐呼吸，发绀，呼吸频率>25/min，血氧饱和度<80%，两肺满布湿罗音，部分伴有哮鸣音等临床表现。将入选患者随机分为研究组和对照组，各100例。两组的性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组常规给予呋塞米（天津金耀氨基酸有限公司，批号：0606191）、去乙酰毛花苷丙（无锡市第七制药有限公司，批号：06041411）、吗啡（沈阳第一制药厂，批号：060301），症状无明显缓解时立即经口气管插管接呼吸机控制呼吸，意识清醒者给予镇静剂。观察组在对照组的基础上给予BiPAP Vision呼吸机（RESPIRONICS，INC.美国），采用面罩式，呼吸模式为S/T模式，吸气压力（IPAP）为8～18 cm H2O，呼气压力（EPAP）为3～10 cm H2O，I∶E=1∶2，氧流量4～8 L/min。根据患者的通气状况、血气分析、血压和耐受情况调节呼吸参数。患者病情平稳后改为同步间歇指令性通气，通气时间24～72 h。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后的呼吸频率、动脉血气指标，比较两组的超声心动图测量指标，包括应用超声心动图监测6 h后的左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）。

1.4 疗效判定

治疗后症状改善或消失，心率（HR）、呼吸频率（RR）明显下降，肺部音明显减少或消失，SaO2达90%以上，血气分析改善为有效；若治疗后症状、体征和血气分析无好转或进一步恶化，则为无效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组独立样本等级资料的比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.028，P=0.017）（表1）。

2.2 两组治疗前后RR、SaO2、PaO2、PaCO2水平的比较

两组治疗前的RR、SaO2、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的RR、PaCO2水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的SaO2、PaO2水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的RR、PaCO2水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的SaO2、PaO2水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组LVEF、SV、CO、CI水平的比较

观察组的LVEF、SV、CO、CI水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

急性肺水肿是急性左心衰竭的主要表现，典型者常突然发作，高度气急，呼吸浅速（30～40/min），端坐呼吸，咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，面色灰白，口唇及肢端发绀，大汗，烦躁不安，乏力等。其体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮呜音，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律及收缩期杂音，心界向左下扩大，可有心律失常和交替脉，不同心脏病尚有相应的体征和症状。急性肺水肿的肺毛细血管压迅速升高，使大量液体转移到肺泡内和肺组织中，从而引起极度呼吸困难。凡是左室舒张末压、左房压和肺毛细血管压力升高超过4.0 kPa（30 mm Hg）者即可发生肺水肿。急性左心衰竭的血气分析表现一般情况下左心衰发作时，由于伴有急性肺水肿，急性左心衰竭患者的呼吸功能受损以氧分压下降为主要特征。在无基础肺病的急性左心衰患者中，氧分压下降为其主要表现，但随着心力衰竭的病情加重，可能会并发呼吸肌疲劳、痰量增加及气道痉挛等，使通气功能障碍，进而引起二氧化碳潴留甚至并发Ⅱ型呼吸衰竭，死亡率及并发症发生率更高，因此，需要医生在积极规范的药物治疗下，及时有效地进行机械通气及呼吸道护理以改善通气功能，减少二氧化碳潴留；严格掌握机械通气的适应证及合适通气方式，注意防治并发症，以期挽救更多患者的生命。本研究结果显示，观察组治疗后的呼吸频率、动脉血气指标与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的LVEF、SV、CO、CI指标与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示在常规治疗的基础上采用早期机械通气治疗急性左心衰竭肺水肿，短期效果显著。

以往的研究认为，机械通气可能增加心脏负荷，使心排血量和血压下降。呼吸道正压通气可能会加重冠状动脉缺血，使胸内压升高；心排血量和血压下降会加重梗死，扩大梗死面积。早期机械通气关键在于合理呼吸模式的选择和压力水平的调整，急性肺水肿进行NIPPV时，EPAP一般设为5～10 cm H2O，可先采用3～5 cm H2O，然后逐渐增加，最大不宜超过15 cm H2O，否则会影响血流动力学，加重心脏负荷。究其原因，主要包括以下几个方面：①急性左心衰竭常存在着心排血量下降、心室舒张末压升高等状况，因此造成肺静脉回流受阻，引发肺毛细血管内压力升高，毛细血管通透性增加，进而导致液体潴留在肺组织间质和肺泡内，诱发肺水肿，出现气体弥散障碍和通气/血流比值失调；②大量的临床研究显示，机械通气不仅能够增加功能残气量，阻止小气道陷闭和肺泡萎缩，还能够调节气体分布和通气/血流比值，因此对提升气道压力和胸内压力、改善低氧血症和酸中毒起到了事半功倍的效果；③由于以上原因导致急性左心衰竭患者静脉回心血流量下降，因此机械通气能够降低左心室前负荷同时增加心搏量，从而使心室充盈得以调整与平衡。

综上所述，急性肺水肿早期使用呼吸机正压通气效果显著，是抢救重症急性左心衰竭的有效措施。

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（收稿日期：2014-12-17 本文编辑：祁海文）