有创机械通气对重症急性左心衰患者呼吸、循环功能的影响

张娆娆

【摘要】 目的 观察有创机械通气对重症急性左心衰竭患者呼吸、循环功能的影响。方法 回顾性分析34例经有创机械通气治疗的重症急性左心衰患者机械通气治疗前后心率、呼吸频率、血压、血气分析变化。结果 机械通气治疗2 h后， 患者血气分析指标较治疗前显著好转， 血压下降；23例患者成功撤机病情好转， 总有效率67.6%。结论 机械通气能有效纠正重症急性左心衰竭患者的低氧血症， 并积极进行容量治疗， 提高救治的成功率。

【关键词】 机械通气；急性左心衰竭；低氧血症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.056

急性左心衰是临床常见的急危重症， 该病起病急剧， 心脏代偿功能不能及时建立， 症状凶险， 常常发展为急性呼吸衰竭， 常规氧疗及药物治疗对重症患者疗效差， 病死率高；近年来， 重症加强护理病房（ICU）在各级医院迅速发展， 机械通气在抢救重症急性左心衰患者过程中取得满意疗效；现就本院34例应用有创机械通气手段治疗的急性左心衰患者资料总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年9月～2014年12月在本院重症医学科收治的急性左心衰患者共34例为研究对象， 其中男25例， 女9例， 年龄42～91岁， 平均年龄（70.2±14.4）岁。其中急性心肌梗死14例， 陈旧性心肌梗死6例， 高血压心脏病6例， 先天性心脏病3例， 风湿性心脏病2例， 扩张性心肌病2例， 病毒性心肌炎1例。全部患者均符合急性左心衰的诊断标准[1]。

1. 2 方法 入院后经吸氧、强心利尿、扩血管、解痉平喘等常规治疗无效， 氧分压<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或二氧化碳分压进行性升高， 出现烦躁或意识模糊等意识障碍者立即气管插管机械通气。机械通气模式：SIMV+PEEP+PS；潮气量：8～10 ml/kg， 呼吸频率：12～18次/min， 氧浓度：先吸入纯氧， 逐渐降低氧浓度， 以目标 SpO2>92%设置吸人氧浓度（FiO2）及呼吸末正压（PEEP）值， 通常PEEP为4～8 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）；PS：8～14 cm H2O， 提高人机协调性；以上参数均结合心率、血压及动脉血气分析的具体情况调整；同时依据患者临床情况给予适当镇静、镇痛治疗， 镇静程度以 Sedation-Agitation评分（SAS）3～4分为准。

1. 3 监测指标 ①监测在机械通气前及机械通气后2 h患者心率、血压、动脉血pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、血氧饱和度。②病情稳定成功撤机率及拔管时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 有创机械通气治疗2 h后与治疗前各项监测指标比较。见表1。机械通气后患者血气分析各个指标好转， 血压明显下降， 其中19例患者在机械通气后需要血管活性药物泵入维持血压。

2. 2 23例患者成功撤机， 呼吸困难明显缓解， 动脉血氧分压及动脉二氧化碳分压基本正常， 血流动力学逐渐稳定， 总有效率67.6%；其余有4例因合并重症肺炎， 7例因不可逆的循环衰竭死亡。机械通气时间为28 h～9 d， 平均机械通气时间6.1 d。

3 讨论

急性左心衰竭时， 心输出量减少， 心室舒张末压增高， 肺静脉血回流障碍， 肺毛细血管内压力过高， 毛细血管通透性增高， 血浆外渗， 液体在肺组织间质和肺泡潴留， 形成肺水肿， 引起气体弥散障碍和通气/血流比例失调， 导致低氧血症和二氧化碳潴留[2]， 该过程同时加重心脏负担， 并导致肺瘀血进一步加重， 形成恶性循环， 进一步可诱发缺氧性脑病和肝肾肺等多器官功能衰竭而死亡。欧洲心脏病学会在急性心力衰竭的指南中强调了保持充足氧供的重要性：最大限度地保证组织的氧合， 防止终末器官的功能障碍[3]。

本研究显示， 34例常规治疗无效的急性左心衰患者， 机械通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒， 血气指标在治疗后2 h比治疗前明显改善， 提示机械通气的早期应用， 能够改善通气和氧合功能， 及时纠正低氧血症。机械通气时的正压通气利于克服呼吸道阻力， 改善通气， 肺泡内正压对肺间质有挤压作用， 可减少血浆的渗出， 利于肺间质水肿的消退；给予一定PEEP可扩张呼吸道和肺泡， 增加功能残气量和有效气体交换面积， 减少肺内分流， 有效改善低氧血症；同时机械通气时胸内压增加， 静脉回流减少， 左心室跨壁压下降， 与药物治疗不同， 能在不降低动脉血压的情况下降低左心室后负荷， 减轻心脏做功， 使心排血量增加， 改善急性左心衰竭患者的左心功能[4]。

有研究观察到机械通气后患者血压显著下降， 其中19例（56%）需要血管活性药物维持血压， 7例因循环衰竭死亡。出现这种现象的原因可能与患者机械通气后回心血量减少， 有效循环血量明显下降有关；另外， 低氧血症及心功能改善后， 患者交感神经兴奋应有所缓解， 外周血管阻力逐渐下降， 加剧低血压的发生。对此类患者医务人员应积极容量治疗及应用血管活性药物， 增加抢救成功率。

本组患者通过机械通气治疗， 成功撤机率67.6%， 有创机械通气是抢救重症急性左心衰的有效措施[5]。对常规治疗无效的急性重症左心衰患者尽早机械通气， 能迅速纠正低氧血症， 同时要重视机械通气对患者血流动力学的影响， 采取综合措施提高抢救成功率。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）.中国实用乡村医生杂志， 2013， 38（12）： 85-89.

[2] Solomonica A， Burger AJ， Aronson D. Hemodynamic determi-nants of dyspnea improvement in acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail， 2013， 6（1）：53-60.

[3] McMurray JJ， Adamopoulos S， Anker SD， et al. ESC guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail， 2012， 14（8）：803-869.

[4] Oldenburg O， Bitter T， Lehmann R， et al. Adaptive servoven-tilation improves cardiac function and respiratory stability. Clin Ras Cardiol， 2011， 100（2）：107-115.

[5] 朱蕾， 竺文静.机械通气在心功能不全患者中的应用.中华结核和呼吸杂志， 2010， 33（3）：163-164.

[收稿日期：2015-09-17]