自体软骨、膨体及脱细胞真皮基质在二次鼻整形中的应用

王 勇, 王立华, 葛 燕, 姜晓珍, 唐 勇, 刘金超

自体软骨、膨体及脱细胞真皮基质在二次鼻整形中的应用

王 勇, 王立华, 葛 燕, 姜晓珍, 唐 勇, 刘金超

目的 探讨自体软骨、膨体聚四氟乙烯及脱细胞异体真皮基质进行二次鼻整形的临床效果。方法 采用鼻翼软骨边缘经鼻小柱开放切口，切取鼻中隔软骨及耳软骨搭建鼻尖支架；采用膨体聚四氟乙烯和脱细胞异体真皮基质结合重塑鼻背外形。 结果 本组共23例患者，术后随访6～24个月，效果满意，鼻背外形自然柔和，鼻尖挺翘圆润。结论 采用多种材料，并与医师的先进理论和实践经验相结合，才能更好地达到二次鼻整形术效果。

自体软骨; 膨体聚四氟乙烯; 脱细胞异体真皮基质; 鼻二次整形

随着单一假体隆鼻术所带来的并发症日趋明显，须二次鼻整复的患者数量不断攀升[1]。自2012年3月至今，我们在鼻部美学、形态学、组织解剖学理论的基础上，通过切取耳郭软骨及鼻中隔软骨，重新搭建鼻尖的支架结构，并用膨体聚四氟乙烯(以下简称膨体)、脱细胞异体真皮基质重塑鼻背外形，对23例患者进行了鼻整复术，效果良好。

1 临床资料

本组共23例患者。男性2例，女性21例；年龄21～48岁，平均31岁。假体隆鼻术后畸形的临床表现：假体偏斜，假体外形显露，鼻背、鼻尖皮肤菲薄，鼻孔外露，鼻翼肥大。

2 手术方法

2.1 麻醉及切口设计 采用全身麻醉和术区局部浸润麻醉，使用2%利多卡因与1∶20万肾上腺素混合液。切口：采用双侧鼻翼软骨边缘经鼻小柱“W”形切口。

2.2 耳甲腔软骨的切取 以2%利多卡因+肾上腺素(1∶20万)麻醉液，局部浸润耳甲腔腹侧、背侧面皮下，沿耳郭反折处行长约2.0 cm的纵形切口，切开皮肤，分离至软骨表面；充分显露软骨，切取1.2 cm×1.0 cm的椭圆形软骨(图1)；置于庆大盐水中备用；耳甲腔创面完善止血，用6-0尼龙线缝合切口；耳郭两侧各置一消毒棉球，3-0尼龙线贯穿缝合固定，3 d后拆除固定。

2.3 鼻假体取出及腔隙的重制 局部浸润麻醉后，沿设计切口切开皮肤，掀起皮瓣，彻底显露鼻翼软骨内外侧脚、穹窿部及鼻假体，取出鼻假体，重新制备腔隙，压迫止血。

2.4 膨体雕刻与脱细胞真皮基质结合 根据患者的面形、鼻形、职业及要求，将膨体雕刻成“柳叶形”。取1.0 cm×6.0 cm脱细胞真皮基质修剪，将膨体的鼻背部完全包裹并缝合固定于膨体上。膨体近端保留部分真皮，以覆盖鼻尖支架(图2)。

2.5 鼻中隔软骨的切取及鼻尖支架的建立 经鼻翼软骨穹窿部向下分离至鼻中隔软骨，切开两侧软骨膜。2%利多卡因局部浸润麻醉软骨膜，剥离至骨性部分，注意保护两侧软骨黏膜的完整性，保留鼻中隔鼻背及鼻小柱侧1.5 cm以上的软骨结构，以确保中隔软骨的支撑作用。切取中隔约2.0 cm×1.5 cm不规则的软骨(图3)，在鼻腔内填塞同等的无菌油纱条压迫止血，并将软骨分成两部分，制成延长支架和鼻小柱支架，缝合固定于鼻中隔软骨和鼻翼软骨穹窿部，使鼻尖前移延长。将耳软骨制备成0.6 cm×0.8 cm的软骨片置于鼻尖处，并与两侧大翼软骨缝合固定成“盾牌状”。

图1 耳软骨 图2 膨体与脱细胞真皮基质结合 图3 鼻中隔软骨

Fig 1 Autologous cartilage. Fig 2 E-PTFE with AADM after combination. Fig 3 Nasal septal cartilage.

2.6 置入膨体及脱细胞真皮基质的结合物 挤压鼻背部，排出腔隙内积血，用庆大盐水冲洗腔隙，将制备好的鼻假体结合物置入腔隙内，调整完好并将脱细胞真皮基质修剪，包裹于鼻尖支架上缝合固定。

2.7 缝合及术后处理 将鼻尖皮瓣对位缝合，两侧鼻孔填塞棉球，鼻背用胶布固定，再用鼻夹板固定。术后鼻周冷敷，24 h局部换药，常规应用抗生素3～5 d,术后7 d拆线并去除外固定。

3 结果

本组共23例患者。术后切口均Ⅰ期愈合;其中1例拆线时鼻根部假体向一侧轻度偏斜，经调整1个月后好转。随访6～24个月，效果满意，鼻背外形自然柔和，鼻尖挺翘圆润(图4)。

4 讨论

鼻部美容术为面部美容中重要的组成部分，以往的手术方法常常以硅胶假体来改善鼻部外形，但由于受术者操作和鼻假体雕刻精细程度以及患者鼻部自身条件等因素的影响，致使并发症的发生率较高，如假体偏斜、假体外形显露、鼻背鼻尖皮肤菲薄，易透光发亮，鼻背表面皮肤发红，假体下移致鼻尖皮肤张力过大、皮肤变薄甚至破溃等。且并发症发生率高达18%，已成为二次手术的常见原因[2]。针对鼻美容手术中出现的问题，医师需根据患者的具体情况，从鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻背等多个方面进行综合考虑，并制定个性化手术方案[3]。

鼻二次整复术的成败与选择的材料有关，而如何选择鼻整形材料，成为整形外科医师关注的热点问题。大多数学者认为，鼻尖整形术是鼻部整形手术的关键[4]，而应用自体软骨移植进行鼻尖部的塑形美化，已受到了整形外科医师的广泛应用[5-9]。自体软骨也被认为是理想的移植材料之一[10-11]。自体软骨具有良好的组织相容性，与周围组织生长融合为一体，不会发生移位，无排斥反应，易于获取。自体软骨比骨组织吸收率低，无血液供给也能生存[12]。近年来，鼻中隔软骨在鼻部延长术、鼻尖成形术和其他修复手术中的应用越来越广泛，并且被认为是重建鼻背、鼻尖和鼻小柱的最佳材料[13]。在鼻二次整复中，如果鼻中隔软骨足够，则不须切取耳软骨，反之则须切取。自体耳软骨取材方便，而且耳甲腔软骨依靠其生理弧度，可以使鼻尖向上的支撑力和弹性更好，满足鼻尖整形的需要。鼻中隔软骨延长鼻尖的作用较强，且不易回缩，遇到鼻尖上缩明显的患者，则需要同时移植耳甲腔软骨和鼻中隔软骨，才能达到较好的效果。而鼻背材料则采用膨体聚四氟乙烯与脱细胞异体真皮基质。膨体聚四氟乙烯是一种膨化聚合物，具有良好的生物相容性及特有的“结与纤维”的超微结构，无毒、无致癌性，人体组织细胞及血管可长入其微孔，形成组织连接，不会出现透光现象。1989年，SG Rothstein等应用膨体聚四氟乙烯行隆鼻术，不但并发症少，而且外观、手感、远期效果都很理想[14-15]。脱细胞异体真皮基质是一类由去除了细胞的皮肤制成的，保留无菌支架结构或网状组织，可使患者自身细胞长入并最终取代的生物支架材料[16]。自20世纪90年代初，美国Livesey等率先将其用于烧伤创面的修复，并取得了巨大成功。国内于2002年后，开始在口腔颌面外科、泌尿外科、眼部畸形矫正等领域应用，并取得了良好的临床效果。使用脱细胞异体真皮基质补片隆鼻，而且用于鼻背与鼻尖的隆起，该材料几乎不被吸收并增加了皮下组织的厚度，从而避免了透光现象，使形态更加柔和。

图4 二次鼻整形术前后对比 a.术前正位(例1) b.术后6个月正位(例1) c.术前斜侧位(例1) d.术后6个月斜侧位(例1)e.术前正位(例2) f.术后18个月正位(例2) g.术前斜侧位(例2) h.术后18个月斜侧位(例2)

Fig 4 Comparison between preview and postview of secondary rhinoplasty. a. frontal preview (case 1). b. frontal postview at 6 months (case 1). c. oblique preview (case 1). d. oblique postview at 6 months (case 1). e. frontal preview (case 2). f. frontal postview at 18 months (case 2). g. oblique preview (case 2). h. oblique postview at 18 months (case 2).

鼻二次整形术的难度远超首次手术。在不断提高首次鼻整形技术的同时，投入精力研究二次鼻整形术，已显得尤为重要[17]。选择开放性切口有利于手术视野清晰，操作到位，更容易调整鼻尖亚单位。采用多种材料，并与医师的先进理论和实践经验相结合，才能更好地达到二次鼻整形术效果。

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Application of autologous carlilage, e-PTFE and acellular allogeneic dermal matrix(AADM) in secondary rhinoplasty

WHANGYong,WHANGLi-hua,GEYan,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,WuxiSEMMedicalHospital,Wuxi214008,China)

Objective To introduce a restoration technique by autologous carlilage, e-PTFE and Acellular Allogeneic Dermal Matrix(AADM) in second rhinoplasty after augmentation rhinoplasty. Methods Through the Goodman open incision in the nasal columella and fossa, the nasal septal cartilage and autologous auricular cartilage were harvested to rebuild scaffold of nasal tip. Application of e-PTFE combined with AADM reshaped the nasal shape. Results All cases were followed up for 6 to 24 months postoperatively. All patients were satisfied with the natural soft nosal shape and the warped fruity nosal tip. Conclusion Using a variety of materials, advanced theory and practice of physicians can be better to complete the effect of second rhinoplasty.

Autologous Cartilage; e-PTFE; Acellular Allogeneic Dermal Matrix; Sencond rhinoplasty

214008 江苏 无锡,无锡施尔美医疗美容医院(王 勇，王立华，葛 燕，姜晓珍，唐 勇)；沈阳友谊美容医院(刘金超)

王 勇(1976-)，男，吉林长春人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.009

R622

A

1673-7040(2015)10-0602-03

2015-05-18)