38例亚急性甲状腺炎结节外科诊治和病理分析

符青云，欧阳小明，黄世章江门市五邑中医院病理科，广东 江门 5030；广州医科大学附属第二医院病理科，广东 广州 5060

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），病因不明。多见于30～60岁的女性。确诊后主要由内科治疗。因此，亚甲炎在外科较少见。但是，在其发展过程中，其临床症状复杂多变，患者常出现甲状腺肿块/结节而到外科就诊，常被诊断为甲状腺肿物、甲癌、结甲肿和甲瘤等，而住院行手术治疗。因此，误诊误治时有发生，对病人造成不必要的伤害。为此，笔者收集自家医院外科行手术切除、经病理确诊的38例亚甲炎肿块/结节临床病理资料，进行分析、总结，以提高外科医生的诊治水平。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集广州医科大学附属第二医院病理科和江门五邑中医院病理科2001年1月1日～2014年3月31日期间，行外科手术切除、并经病理确诊的亚甲炎38例病案资料。

1.2 方法

对38例亚甲炎肿块/结节临床和病理档案资料进行复习，重新阅读病理切片、确诊，并结合文献进行总结、分析。病理标本经10%中性福尔马林液固定，每例标本选取病变组织及其周围组织，取材2～4块不等，石蜡包埋、切片，HE染色，并对2例疑癌者加免疫组化CK19、TPO、MC等标记（抗体为迈新公司产品，方法按说明书操作）。光镜观察。

另随机选取同期单侧单结节非亚甲炎病变手术切除标本60例资料，复习标本大小，并与亚甲炎结节切除标本进行比较。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般资料 38例亚甲炎中，男3例，女35例，男女比例为1:11.7。发病年龄27.6～64.2岁，平均45.2岁。其中：30～60岁28例（占73.68%）。发现至就诊时间：4 d～2年8个月，<3个月22例，>3个月16例。亚甲炎单侧腺叶26例，双侧腺叶2例；亚甲炎合并结甲肿单、双侧腺叶各4例；亚甲炎合并结甲肿+微小乳头状癌2例（同侧和对侧腺叶各1例）。

2.1.2 症状体征（1）单侧甲状腺肿物26例（右17例、左9例），双侧甲状腺肿物2例。除主诉颈前肿物外，均无（或未记录）临床症状体征；查体：肿物呈单个结节，质地坚硬、韧实，无压痛，限于一侧，双侧者每侧也仅触到一个结节；（2）单侧/双侧亚甲炎+结甲肿各4例：均表现曾有颈前疼痛或压痛、咽喉疼痛、有甲亢症状，以及发热、呛咳等。查体：为多结节，大小不等，软硬不一，2例结节有囊性感。临床术前诊断：疑癌2例，结甲肿12例，甲瘤6例，肿状腺肿物18例。

2.2 辅助检查

（1）甲状腺功能检查16例：8例无异常，5例T3、T4增高，3例T3、T4及TSH轻度减低；（2）B超检查21例：显示实性团块/低回声12例，拟甲瘤3例、结甲肿6例；（3）彩色多普勒检查16例：显示团块/多结节8例，甲瘤5例（2例伴有钙化），甲状腺肿物3例伴有淋巴结多个；（4）ECT检查29例：甲状腺（单腺叶或双腺叶）显示：凉—冷结节20例，热结节1例，提示摄131I或摄锝降低5例、未显影2例、未见异常1例；（5）CT检查2例：均显示甲状腺结节。

2.3 治疗和预后

38例患者术中均先切取病变结节带少许甲状腺组织做冰冻快速切片。对28例单侧腺叶和2例双侧腺叶结节，术中冰冻诊断为亚甲炎者，不再扩大手术范围停止手术；而8例亚甲炎合并结甲肿和2例亚甲炎+结甲肿+甲状腺微小乳头状癌者，冰冻切片诊断后均行甲状腺大部分或次全切除术。其中包括1例直肠癌根治术后2年余发现结甲肿，再次行手术切除，病理诊断双侧结甲肿、一侧合并亚甲炎。另有1例因右侧甲状腺癌术后1周，发现左侧甲状腺肿块，再次手术切除，证实为亚甲炎。术后33例随访1年3个月～9年5个月，其中28例单侧和双侧纯亚甲炎者，健康正常生活、工作，5例双侧亚甲炎合并结甲肿者，出现不同程度甲功低下需长期服药维持，情况稳定。至今已1年1个月～3年3个月不等。5例失访。

2.4 病理检查

2.4.1 大体观察 （1）亚甲炎切除标本：单侧26例和双侧2例，标本为冰冻送检标本，大小2.1 cm×1.3 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.8 cm×1.6 cm，每例切面见一个质地质硬实，切面灰白结节，大小1.2 cm×0.8 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm×1.3 cm，其周围附带甲状腺组织很少。其中有13例结节>3 cm，质韧呈橡皮样（其余组织经10%中性福尔马林液固定后再取材）；60例非亚甲炎结节手术标本，平均大小4.6 cm×3.3 cm×2.8 cm；（2）亚甲炎合并结甲肿标本（10例）：甲状腺呈弥漫性中等度肿大或结节状，边缘不规则，部分与周围组织有粘连，切面呈多个大小不等的结节，部分边界不清，大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm～3.8 cm×2.0 cm×1.2 cm。

2.4.2 光镜观察 典型亚甲炎病理形态改变：由早期病变表现为炎症活跃，部分滤泡破坏代之以白细胞，并可形成微小脓肿，仅有少许多核巨细胞。继而，正常甲状腺滤泡结构破坏，大量炎细胞（主要为淋巴细胞伴中性粒细胞及浆细胞）浸润，组织细胞和较多含胶质的多核巨细胞反应，构成典型肉芽肿，但无干酪样坏死，见于10例亚甲炎合并结甲肿者，除了具有结甲肿形态改变外，并可见上述形态的散在性病灶。其中发现2例甲状腺微小乳头状癌，均经免疫组化标记CK19（+）、MC（+）、TPO（-）证实。

晚期则表现滤泡萎缩，胶质减少，纤维组织明显增生，有少量含胶质的多核巨细胞和组织细胞构成肉芽肿，但无干酪样坏死。本组有28例纯亚甲炎肿块/结节都具有这些形态特征。

病理诊断：（1）纯亚甲炎28例，其中：单侧26例（左9例、右17例），双侧2例；（2）亚甲炎+结甲肿8例（单侧和双侧各4例）；（3）甲状腺微小乳头状癌+亚甲炎+结甲肿2例（同侧和对侧各1例）。

3 讨论

3.1 亚甲炎结节外科误诊误治情况

亚甲炎在其发展过程中甲状腺常出现肿块/结节而到外科诊治。因为一些外科大夫对亚甲炎结节不太熟悉，加上近20年来甲状腺癌发生率明显上升，因此，常误诊为甲状腺肿瘤而收入院外科行手术治疗，造成误诊误治。文献报道亚甲炎的误诊率为12%～56.2%［1］。李伟［2］报道2年6个月见12例，孙永红［3］10年间见到20例，巴颕［1］9年间见35例，刘连仲［4］39例。盖宝东［5］38年间见129例，还有不少数例或个案报道。上述报道的病例及本组38例，基本上都被误诊为结甲肿，甲瘤和甲癌，而行手术治疗。这说明，亚甲炎结节误诊误治情况并不少见，对病人健康造成严重伤害。所以，临床上，对甲状腺结节术前应进行仔细而认真的诊断和鉴别诊断。

3.2 亚甲炎结节的临床诊断与鉴别诊断

亚甲炎结节的临床诊断是困难的。依靠触诊，血清生化检查，影像学检查，细针穿刺组织活检等结果。例如：当甲状腺局部摸到结节，界限不清，有或无压痛等；血沉加速、T3、T4升高，或有“分离现象”等；B超、彩超显示病灶局限性单发或多发实性结节，低回声增强；核素扫描（ECT）甲状腺摄131I或摄锝率受抑制或不显影，出现凉—冷结节。上述检查，虽然可以考虑亚甲炎结节可能，但不能明确其性质。因为甲状腺其它病变，如结甲肿、甲瘤和甲癌等，也有类似的表现。所以，只能说发现了“甲状腺结节”。细针穿刺活检，因取材所限应用者不多等。而要最后明确为亚甲炎结节，必须进行鉴别诊断。（1）结甲肿：病程较长，以多发结节为多，少数为单发，结节大小不等，以实性多见，表面光滑，若突发出血或坏死，可形成囊肿，结节最终可形成纤维化、钙化，少数可癌变。B超可见囊内钙化；（2）甲瘤：多为单发，有包膜，表面光滑，无压痛，生长缓慢，为局限性、伴有瘤内出血而突然增大，出现局部疼痛和压痛。B超可见完整包膜；（3）甲癌：质硬，表面不光滑，活动度差，为无痛性肿块，生长迅速。核素扫描呈冷结节，B超、CT示病变边界不清。

由于甲状腺局部硬结节是亚甲炎与甲癌的共有表现，ECT均为冷结节；亚甲炎结节多为单结节与甲瘤也难鉴别；结甲肿部分可与亚甲炎及微小癌并存。因此，造成诊断与鉴别诊断的困难。因此，术中冰冻切片快速诊断是非常重要的手段。

3.3 亚甲炎结节手术治疗的指征

一般认为亚甲炎主要由内科治疗。只有少数情况下可考虑手术治疗。但从本组资料和文献报道［1-5］可见，亚甲炎结节行手术切除病变甲状腺组织者不少。虽说是误诊误治，但也提出了一些傎得探讨的问题，如近10多年来，甲状腺肿瘤（癌）发病率明显上升。有作者认为对良性甲状腺肿块可行腺叶次全切除，对小的单个肿块可行单纯肿块摘除即可［6］。如本组28例亚甲炎结节均发生在单侧叶，且为单结节。手术也只是切除结节或带少许甲状腺组织，而对侧甲状腺是好的，对甲功影响不大。因此，笔者认为主要考虑手术治疗对患者有无造成伤害而决定。关于亚甲炎结节手术治疗的指征，根据本组资料和参考文献［1-5,9-13］笔者归纳如下：（1）不明性质的甲状腺肿块/结节。本组有18例临床考虑为甲状腺肿块，性质不明；（2）亚甲炎结节合并甲状腺其它病变：如结甲肿、甲瘤和甲癌等本组有10例；（3）亚甲炎结节长治不消，或反而增大者，李伟等报道12例；（4）某些特殊病例，病人要求手术者。本组有2例。其中1例为直肠癌根治术后2年余发现结甲肿，而行手术切除，病理诊断双侧结甲肿、一侧合并亚甲炎。另有1例因右侧甲状腺癌术后1周，发现左侧甲状腺肿块，再次手术切除，证实为亚甲炎。这两例患者是否存在“恐癌”心理，值得关注。

3.4 术中冰冻切片对亚甲炎结节诊治的意义

上文提及，甲状腺结节诊断困难，尤其要明确其性质更难。虽然患者符合上述手术指征，但术者也必须术中行冰冻切片，明确诊断后确定方案，以避免或减少术中过治疗。韩丹[6]认为，凡是甲状腺肿块，不论其大小，术中均应行冰冻切片，其它文献作者［5,7-8］，和笔者也持相同观点。本组38例，术中均行了冰冻切片，与石蜡切片诊断的符合率达到100%。同时还发现合并甲状腺微小乳头状癌2例。有作者认为术中冰冻切片也有其局限性［8］。我们认为，只要在工作中不断总结积累经验，同时制作优质的冰冻切片，诊断准确率是会不断提高的。尤其在甲癌发病率不断升高的情况下，作好术中冰冻切片尤为重要。它不但可以明确诊断，而且对亚甲炎结节手术范围起到撑控作用。如本组资料所示，术中行结节切除送冰冻切片确诊为亚甲炎后，对单侧腺叶单结节者，即停止手术，不再扩大切除范围；而合并结甲肿或/和微小癌者，则行甲状腺腺叶大部切除或次全切除术。笔者仔细检查了原标本描述记录，并与同期因甲状腺其它病变手术切除标本的大小比较，亚甲炎单侧腺叶单结节标本要小得多。从这个意义上说，只算是一次活检而已。

3.5 亚甲炎结节的病理特点和鉴别诊断

亚甲炎结节的病理特点是：单侧腺叶单结节者多见，结节大小不等，质硬，坚韧，切面灰红灰白；组织学特点是正常甲状腺滤泡结构破坏，大量炎细胞（主要为淋巴细胞伴中性粒细胞及浆细胞）浸润，组织细胞和较多含胶质的多核巨细胞反应，构成典型肉芽肿，但无干酪样坏死。晚期甲状腺滤泡萎缩或消失，纤维组织增生、组织细胞和巨细胞极少。由于亚甲炎临床变化复杂，不同阶段可见不同的病理形态学改变，诊断时需与下列疾病鉴别：（1）亚甲炎与侵袭性纤维性甲状腺炎鉴别：是后者无异物巨细胞和肉芽肿反应、无类胶质吞噬现象，无痛性颈部肿块可资鉴别；（2）与甲状腺结核的鉴别，是亚甲炎无干酪样坏死，也无结核干菌，而结核有干酪样坏死，抗酸染色可找到抗酸菌，以及TB-DNA检测阳性可资鉴别。

3.6 亚甲炎结节的治疗和预后

张德恒［9］报道12例亚甲炎形成局灶性结节，病程超过3个月，各项指标趋向正常者，行手术切除局部病变，术后随访3年，证实炎症易控制，效果较好。刘连仲［4］报道通过手术组39例与内科治疗组48例效果观察，结果两组治疗有效率分别为89.7%和93.75%，差异无统计学意义，其研究发现，在亚甲炎治疗中，外科也扮演着很重要的角色［10-11］。本组38例术后除5例失访外，其余33例随访1年3个月～9年5个月，其中28例单侧和双侧纯亚甲炎者，恢复正常。5例双侧亚甲炎合并结甲肿者，出现不同程度的甲功低下，需长期服药维持。

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